Prostatacancer är ofta symtomfri en lång tid. De första symtomen liknar dem som vid godartad prostataförstoring, alltså olika urineringsbesvär. Urinstrålen kan vara svag eller avbruten, man kan ha täta urinträngningar (särskilt nattetid), blod i urinen, det kan göra ont när man kissar eller det kan vara svårt att komma igång. Urineringssymtom har ändå vanligen samband med godartad prostataförstoring, något som ökar kraftigt med åldern. En förstorad prostata kan klämma till urinröret eller urinblåsan, vilket ger problem vid urinering och samlag. Prostatacancer och godartad förstoring av prostatan kan också förekomma samtidigt. Det allmänna symtomet på spridd, metastaserad prostatacancer är smärta i ländryggen. Prostatacancer sprider sig i första hand till skelettet och då känns smärtan vanligen i ländryggen, bäckenet eller höfterna. Prostatacancer som har spridit sig vidare i kroppen kan orsaka smärta, anemi och allmän svaghet.

Prostatacancer drabbar framför allt äldre män över 70 år. Sjukdomen blir klart vanligare efter 55 års ålder och förekommer nästan aldrig före 40 års ålder. Åldern är den viktigaste enskilda riskfaktorn för prostatacancer. Ungefär 5–10 procent av fallen är ärftliga former av prostatacancer. Fetma och riklig användning av fetter ökar risken för prostatacancer. De manliga könshormonerna, androgenerna, påverkar sannolikt uppkomsten av cancer, men orsakar den inte: det är känt att prostatacancer sällan utvecklas hos män med låg nivå av manligt könshormon. De manliga könshormonerna har alltså relevans för både uppkomsten och tillväxten av cancer. Också rökare löper större risk att dö i prostatacancer.

 

Vid misstanke om prostatacancer undersöks patienten noggrant. Till att börja med palperar, alltså känner läkaren på prostatan via analöppningen (så kallad tuschering) och uppskattar storleken på prostataloberna, bedömer eventuella knölar i prostatan och dess konsistens. Knölighet, fasthet och hårdhet kan tyda på prostatacancer.

Det viktigaste laboratorietestet är PSA-värdet i blodet. Prostataspecifikt antigen, eller PSA, är ett äggviteämne som utsöndras uteslutande från prostatavävnad, oberoende av om vävnaden är godartad eller elakartad. Enbart utifrån PSA-värdet går det därför inte att avgöra om patienten har prostatacancer eller inte. Ett högt PSA-värde eller en snabb förhöjning av det tyder dock starkt på prostatacancer. I allmänhet utreder man också andelen så kallat fritt PSA. Ju lägre andel fritt PSA, dess större risk för cancer.

Det finns ett så kallat normalt referensområde för PSA i olika åldersgrupper. Det finns inget absolut normalt PSA-värde. Även aggressiv prostatacancer kan uppvisa ett mycket lågt PSA-värde, medan ett högt PSA-värde ofta visar sig vara en godartad prostataförstoring eller inflammation. Sannolikheten för cancer ökar med högre PSA-värde, men som ett enskilt diagnostiskt test är det inte tillförlitligt.

PSA-värdet stiger när prostatan växer i storlek. Därför är det bra att ställa PSA-värdet i relation till prostatans storlek. Då primärvården i allmänhet inte har tillgång till denna information kan PSA-värdet också ställas i relation till patientens ålder, eftersom prostatan växer med åldern hos så gott som alla. Beroende på åldern varierar PSA-referensområdets övre gräns mellan 4 och 6,5 µg/l. Som tidigare nämndes är problemet med PSA-mätning att ett helt normalt värde inte utesluter eventuell cancer. När en man på grund av urineringsbesvär söker sig till en mottagning ingår palpation av prostatan alltid i undersökningen, även vid mycket lågt PSA-värde.

Om läkaren upptäcker något onormalt eller om PSA-värdet ger anledning till oro, rekommenderas nuförtiden en magnetkameraundersökning av prostatan. Genom undersökningen bedömer man ifall det finns områden i prostatan som ger misstanke om cancer. Om det finns misstänkta områden är rekommendationen att ta nålbiopsier, alltså vävnadsprover från dem. Proverna tas genom ändtarmens slemhinnor och kräver förebyggande antibiotikabehandling. Patologen undersöker proverna med mikroskop för att utreda om det är fråga om cancer.

Före magnetundersökningarna etablerades togs prostatabiopsin ofta enligt ett visst mönster, men ändå slumpmässigt, vilket innebär att nålen vid små tumörer inte nödvändigtvis träffade på cancerförändringen utan på en frisk del av prostatan. Då får man ingen cancerdiagnos. Med hjälp av magnetkamera går det att rikta biopsin till det misstänkta området och samtidigt uppskatta den lokala utbredningen. På det här sättet blir diagnostiken noggrannare och biopsisvaren tillförlitligare än vid slumpmässig provtagning. Tack vare utvecklingen av diagnostisk magnetundersökning kan man nuförtiden redan då diagnosen ställs få relativt tillförlitlig information om metastasernas placering inne i prostatan. Med magnetundersökning kan man också bedöma cancerns utveckling i prostatakapseln eller de omgivande vävnaderna.

Undersökningar av sjukdomens utbredning, stadieutredningar, görs enligt sjukdomsläget. Om patologen i sitt utlåtande säger att prostatacancern är godartad, behövs ingen stadieutredning. Med hjälp av ultraljudsundersökning via ändtarmen kan man få information om huruvida cancern har spridit sig lokalt utanför bindvävskapseln som omger prostatan.

Prostatacancer kan bilda metastaser i skelettet, vilket kan utredas genom en radioaktiv isotopundersökning där man kan se eventuella skelettmetastaser. För undersökningen injiceras ett radioaktivt ämne i venen och sedan får man vänta en stund medan ämnet söker sig till de aktiva objekt som eventuellt finns i skelettet. Patienten får lägga sig ner och en kamera skannar sedan strålningen från patienten så att det skapas en bild av skelettet. Resultatet är en så kallad skelettkarta där metastaserna syns som aktiva. Resultatet av kartläggningen kan vid behov verifieras med vanlig röntgen, datortomografi eller magnetundersökning. Skelettmetastaser orsakar ofta smärta. Smärta som bedöms härröra från skelettet är därför ett tydligt motiv för en skelettkartläggning i vilket skede som helst av sjukdomen.

Metastaser i mjukvävnader, särskilt i lymfkörtlar, kan också undersökas med olika slag av bilddiagnostik. Exempelvis är PET-kameraundersökning känsligare än traditionell datortomografi eller isotopundersökning för att konstatera metastaser, men det är oklart om resultatet påverkar behandlingen så att den skulle förbättra prognosen. Därför görs inte alltid bilddiagnostiska undersökningar. De undersökningar som behövs för behandlingen skräddarsys för varje patient. Undersökningar som inte påverkar planeringen av behandlingen eller prognosen är onödiga för både patienten och den behandlande läkaren.

En patolog undersöker vävnadsprovet med mikroskop och bedömer prostatacancerns aggressivitet. Gleasonpoängen får man genom en bedömning av två olika ställen som patologen ger poäng för på en skala från 1 till 5. Poängsumman kan alltså variera mellan 2 och 10. I praktiken tillämpas en Gleasongradering på 6–10. Numera rekommenderas att poängsummor på 2–5 inte ska användas. Ju högre poäng, dess aggressivare sjukdom.

I Gleasongraderingen betraktas sju som ett gränsvärde mellan god och dålig prognos. Mycket höga Gleasonpoäng (8–10) innebär att tumören är aggressiv och låga poäng (under 7 poäng) en långsammare sjukdom. Graderingen håller på att ändras och det har införts en så kallad Grade Group (GG) med en skala från ett till fem. GG 1 (Gleasonpoängen 6) är en prostatacancer med låg risk och god prognos som inte behöver behandlas. GG2 (Gleasonpoängen 3+4 = 7) är cancer med mellanstor risk som antingen följs upp eller behandlas och GG 3–5 (Gleasonpoängen 4+3 = 7 eller mer) anses i allmänhet vara cancer som kräver behandling.

Patientens prognos och valet av behandling påverkas av tumörens utbredning som uttrycks med hjälp av TNM-klassificeringen. Där anger T (tumor) hur djupt tumören har trängt in i den vävnad där den växer, N (node) dess spridning till närliggande lymfkörtlar och M (metastasis) eventuella metastaser. Lymfkörtlarna är små bönliknande filter som lymfvätskan strömmar igenom och som det finns rikligt av bland annat i bäckenområdet.

Klassificering av prostatacancer enligt tumörens utbredning

Primärtumör

T0	Ingen påvisbar primärtumör.
T1	Tumören är varken palpabel eller synlig.
	T1a: Tumören påträffad av en slump och tumör i högst 5 % av den avlägsnade vävnaden.
	T1b: Tumören påträffad av en slump och tumör i mer än 5 % av den avlägsnade vävnaden.
	T1c: Tumören konstaterad i nålbiopsi som gjorts på grund av förhöjt PSA-värde.
T2	Tumören begränsad till prostatakörteln
	T2a: Tumören begränsad till hälften av en lob.
	T2b: Tumör i mer än hälften av en lob
	T2c: Tumör i bägge loberna
T3	Tumören har trängt igenom prostatakapseln.
	T3a: Tumören har trängt igenom kapseln på ena eller båda sidorna
	T3b: Tumören invaderar en eller båda sädesblåsorna
T4	Tumören fixerad i omgivande vävnad eller invaderar andra närliggande organ än sädesblåsor: blåshalsen, externa ringmuskeln, ändtarmen, bäckenbottenmuskulaturen eller bäckenväggen.

Regionala lymfkörtlar

Regionala lymfkörtlar är de lymfkörtlar i bäckenet som ligger under höftartärens förgreningspunkt.

NX	Regionala lymfkörtlar inte bedömbara.
N0	Ingen regional lymfkörtelmetastasering.
N1	Regional lymfkörtelmetastasering påvisad.

Fjärrmestastaser

MX	Fjärrmetastaser inte bedömbara.
M0	Inga fjärrmetastaser påvisade.
M1	Fjärrmetastasering påvisad.
M1a	Fjärrmetastaser i andra än regionala lymfkörtlar.
M1b	Fjärrmetastaser i skelettet.
M1c	Fjärrmetastaser annanstans (med eller utan skelettmetastaser).

I den kliniska riskklassificering som motiverar valet av behandling indelas prostatacancer i tre grupper:

1. lågriskcancer där kategori T är T1–2a, Gleasonsumman högst 6 och PSA högst 10
2. mellanriskcancer där kategori T är T2b, Gleasonsumman 7 och/eller PSA 10–20,
3. högriskcancer där kategori T är minst T2c och/eller Gleasonsumman 8–10 och/eller PSA över 20

 

Behandlingen av prostatacancer bestäms individuellt utifrån cancers aggressivitet och utbredning samt patientens ålder, övriga sjukdomar och allmäntillstånd. Om bedömningen är att behandling behövs, väljer man antingen kirurgiskt avlägsnande av prostatan eller strålbehandling. De här behandlingsformerna har mycket olika biverkningar och därför är det bra att diskutera dem med den behandlande läkaren. Behandlingarna ger alltid biverkningar och de biverkningar som behandlingen av prostatacancer orsakar är ofta besvärliga. Det är därför bra att känna till vilka biverkningar som kopplas till vilka behandlingar innan man fattar beslut om behandling. Ibland väljs aktiv uppföljning som behandlingsform ifall man bedömer att cancern utvecklas mycket långsamt och sannolikt inte hinner ge patienten några symtom medan hen lever. I dylika fall skulle behandlingarna orsaka mer skada än själva sjukdomen. Om cancern är lokal kan den ofta behandlas botande antingen kirurgiskt eller med strålbehandling.

 

I dag är strålbehandling den vanligaste behandlingsformen. Tyvärr kan en spridd sjukdom inte botas och då syftar behandlingarna till att bromsa sjukdomsförloppet och förbättra patientens livskvalitet.

Aktiv uppföljning

Cellbilden hos en del prostatatumörer påminner om prostatans normala cellvävnad, cellerna är alltså högt differentierade och sjukdomen avancerar långsamt  (Gleasonpoäng 6, alltså Grade Group 1), om alls. De bildar inte metastaser och hinner inte alls utvecklas till symtomstadiet under patientens livstid. I praktiken har inga dödsfall i den här typen av prostatacancer konstaterats. Därför bör överbehandling vid sådan lågriskcancer alltid undvikas. Den primära behandlingen är alltid aktiv uppföljning.

Prostatacancer med god prognos följs aktivt upp så att man i tid upptäcker om den eventuellt framskrider. Då kan patienterna behandlas botande genom kirurgi eller strålbehandling.

Under det första året av aktiv uppföljning görs PSA-mätningar med tre till sex månaders mellanrum och läkarkontroller med ett halvt till ett års mellanrum. I regel tar man nya vävnadsprov av prostatan ett år efter diagnosen. I dag används magnetundersökningar av prostatan allt oftare för att bedöma och följa upp lämpligheten av den aktiva uppföljningen. Magnetundersökningen görs i allmänhet innan man tar det nya vävnadsprovet. Behandlingar som syftar till att bota cancern, som kirurgi och strålbehandling, används ifall

• PSA-värdet stiger klart i upprepade kontrollmätningar
• magnetundersökningen visar växande eller ett ökat antal metastaser i prostatan
• de nya vävnadsproven uppvisar mera cancer än de ursprungliga
• cancerns cellbild är aggressivare än den ursprungliga cellbilden.

För många patienter förblir prostatacancern liten och lokal under resten av livet, och inga behandlingar behövs. Målet med aktiv uppföljning är att man i tid upptäcker de fall där cancern utvecklas så att man kan bota den.

Vanlig uppföljning

Vanlig uppföljning lämpar sig väl vid låg- och mellanriskcancer för äldre patienter som inte vill ha aktiv behandling av sjukdomen i något skede. Beslutet kan också vara uppföljning ifall patientens förväntade livslängd är mindre än tio år vid diagnos. Då inleds behandlingen endast om cancern orsakar symtom. Som behandling ges ofta hormonell läkemedelsbehandling som lindrar symtomen väl och gör det möjligt för patienten att klara sig även över en längre tid. Om patienten vill kan hen också avstå från avtalade regelbundna kontroller, eftersom uppföljningen i det här fallet inte ändrar sjukdomsprognosen.

Kirurgisk behandling

Operation lämpar sig för patienter i gott skick som har lokal prostatacancer och en förväntad livslängd på mer än tio år. Målet är att avlägsna hela cancervävnaden, alltså i praktiken hela prostatan, dess kapsel och sädesblåsorna. Det rekommenderas att lymfkörtlarna i bäckenet avlägsnas om cancern är aggressiv, alltså kliniskt hör till en högriskgrupp (kategori T minst T2c och/eller Gleasonpoäng på 8–10 och/eller PSA över 20) eller om cancern är lokalt avancerad.

Operationen görs som titthålskirurgi, vanligen som robotassisterad titthålskirurgi. En särskild fördel med titthålskirurgi (med eller utan robotassistans) är att patienten återhämtar sig snabbt. De olika metoderna visar ingen skillnad när det gäller tillfriskningsresultatet.

Efter operationen kan man ge strålbehandling som kompletterande behandling i de fall där operationsresultatet är osäkert och som andra radikalbehandling vid lokalt återfall, alltså om cancern kommit tillbaka på samma ställe.

En operation ger biverkningar och bör därför inte göras om cancern i sig inte anses vara till skada eller risk för patienten (lågriskcancer). Typiska biverkningar vid kirurgi är inkontinensbesvär och erektionssvikt (erektil dysfunktion).

Erektionssvikten blir bestående hos 10–70 procent av patienterna. För en del patienter kan erektionsförmågan återkomma inom 1–2 år från operationen. Förlusten av erektionsförmågan påverkas i första hand av cancerns differentieringsgrad, storlek och läge och utifrån dessa avgör man om det är tryggt med en operation som sparar erektionsnerverna. Naturligtvis påverkar även åldern, bakomliggande sjukdomar och förekomsten av urinerings- eller erektionsproblem redan före operationen sannolikheten för biverkningar. Hos en 50-årig man är risken för att drabbas av erektionssvikt och urininkontinens efter operationen mycket liten jämfört med en 70-årig man, även om det i båda fallen hade gjorts nervsparande operationer.

Strålbehandling

Strålbehandling är ett alternativ till kirurgisk behandling. Vid strålbehandling används högenergetisk joniserande strålning som ger cancercellerna (DNA) dödliga skador så att cancern inte längre kan återhämta sig och sprida sig. Behandlingen kan göras med flera olika tekniker.

Vid bildstyrd strålbehandling används små guldkorn som förs in i prostatan innan behandlingen inleds och som syns på röntgenbilderna och visar prostatans exakta plats. Då kan prostatans normala rörelser beaktas under strålbehandlingen. Behandlingsresultatet blir bättre, ju högre stråldoser som används. Noggrann positionering av prostatan gör det också möjligt att använda höga engångsdoser. På det sättet kan den totala behandlingstiden förkortas. Vanlig strålbehandling med engångsdoser på 2 Gy tar 7–8 veckor. Stereotaktisk strålbehandling med höga engångsdoser kan genomföras på cirka två veckor. Behandlingen kan göras med en traditionell linjäraccelerator eller med en så kallad precisionsradar (CyberKnife) som det finns endast en av i Finland, på Kuopio universitetssjukhus.

Extern strålbehandling ges med en linjäraccelerator. Före varje behandling lokaliseras prostatan med hjälp av en noggrann bildgivande utrustning som är kopplad till acceleratorn. Strålbehandlingen kan ges som som en normal serie på 36–39 behandlingar (7,5–8 veckor) eller med hjälp av specialtekniker som en kortare serie på 5–20 behandlingar (2–4 veckor).

Vid prostatacancer med mellanhög och hög risk kombineras extern strålbehandling med hormonell behandling som inleds redan före strålbehandlingen och som ofta fortsätter även efter den. Den hormonella behandlingen förstärker strålbehandlingens effekt genom att den blockerar cellernas (DNA) reparationsmekanismer. Generellt är behandlingsresultaten utmärkta vid prostatacancer som inte spridit sig utanför kapseln. Om cancern har spridit sig utanför prostatakapseln och inte kan avlägsnas kirurgiskt, leder inte heller strålbehandlingen alltid till att man blir frisk.

Interstitiell strålbehandling med permanenta implantat (LDR-brakyterapi) är en speciell form av strålbehandling där de strålande kornen placeras direkt i prostatan varmed den biologiska stråldosen är 2–3 gånger större än vid extern strålbehandling. De strålande kornen blir kvar i prostatan och strålningen avtar så småningom. Det är en engångsåtgärd som kan göras dagkirurgiskt så att patienten inte behöver stanna på sjukhuset över natten.

Brakyterapi lämpar sig bäst för behandling av lokal prostatacancer med mellanhög risk hos patienter med relativt gott allmäntillstånd. Dessutom kan brakyterapi ges till patienter som inte kan genomgå kirurgi till exempel på grund av andra sjukdomar. LDR-brakyterapi används nästan inte alls längre i Finland.

En annan form av brakyterapi är intracellulär högdosrat brakyterapi, HDR. Där är den momentana stråldosen upp till tusen gånger större än vid vanlig brakyterapi.

Interstitiell strålbehandling ges i narkos. Strålningen ges genom nålar som tillfälligt placerats i prostatan. Ingreppet tar vanligtvis 2–3 timmar och den egentliga strålningen 10–15 minuter. Patienten avger inte strålning efter behandlingen. Interstitiell strålbehandling kan ges som 1–3 behandlingar. Patienten stannar över natten på vårdavdelning efteråt. Urinkatetern tas bort följande morgonen varefter patienten får åka hem. Behandlingen kan orsaka blod i urinen och irritation i urinvägarna, men besvären är övergående.

HDR-strålbehandling som enda strålbehandlingsform, alltså som monoterapi, ges i regel vid två olika tillfällen med två veckors mellanrum. Vid behov kan den kombineras med extern strålbehandling.

Syftet med strålbehandling som ges efter operationen är att förstöra eventuellt kvarvarande enstaka cancerceller i kroppen när risken för återfall bedöms vara åtminstone relativt stor. Det är vanligare att använda så kallad andra stadiets strålbehandling: om cancern kommer tillbaka efter operationen är det fortfarande möjligt att behandla ett lokalt återfall med strålbehandling.

Strålbehandling används för att lindra symtom som orsakas av spridd sjukdom. Oftast riktas den mot smärtsamma cancermetastaser i skelettet som också kan vara förenade med risk för benbrott. Strålbehandling är en effektiv behandlingsform vid skelettsmärta och ofta räcker det med en stor engångsdos för att lindra smärtan.

Strålbehandling ger alltid också biverkningar och ska därför inte användas om cancern i sig inte anses vara till skada eller risk för patienten (lågriskcancer). Extern strålbehandling irriterar vanligtvis urinröret, ändtarmen och urinblåsan. Följden är urineringssymtom, oftast tätare trängningar, läckage och inkontinensproblem. Irritation runt ändtarmen kan leda till diarré och tvingande behov av tarmtömning. Dessutom kan strålbehandling orsaka impotens under en längre tid. Biverkningarna av strålbehandling blir lindrigare med tiden och bestående biverkningar är relativt sällsynta med undantag för impotens som vanligen förvärras med tiden och åldern. Adjuvant hormonbehandling kopplad till strålbehandling med mellanhög till hög risk har sina egna biverkningar (se nedan).

Läkemedelsbehandling

De manliga könshormonerna, särskilt testosteronet, bidrar till tillväxt av prostatacancer. Hormonbehandling ges i början av sjukdomen före strålbehandling för att förhindra testosteronets inverkan på cancercellerna. Behandlingen krymper tumören och hindrar cellernas reparationsmekanismer från att fungera och effektiviserar på det sättet strålbehandlingen.

Kastrering, antingen genom att operera bort testiklarna (kirurgisk kastrering) eller, vilket numera är allmänt, genom att injicera läkemedel (medicinsk kastrering), är den primära behandlingsformen vid spridd prostatacancer. Operationen är ett enkelt ingrepp, som tar cirka 20 minuter och görs med lokalbedövning. Vid medicinsk kastrering doseras injektionsläkemedlet med en, två, sex eller tolv månaders mellanrum beroende på patientens situation och preparatet. Numera kombineras kastreringen redan i det första skedet med hormonsynteshämmaren abirateron, antiandrogenerna enzalutamid eller apalutamid, eller i synnerhet ifall sjukdomen är mycket aktiv cytostatikabehandling med docetaxel.

Nya hormonella behandlingar i tablettform, som abirateron och enzalutamid, kan användas för att effektivisera den hormonella behandlingen redan i en sådan situation där patienten är symtomfri eller bara har lite symtom och inte behöver cytostatikabehandling även om sjukdomen utifrån exempelvis PSA-värdena framskrider. Biverkningarna av dessa läkemedel är i allmänhet mycket lindriga om man jämför med till exempel cytostatika.

Hormonell behandling är i allmänhet effektiv mot smärtan hos patienter med prostatacancer som spridit sig snabbt, får patienten att må bättre och sänker PSA-värdet. I bästa fall kan den ge ett terapisvar för många år framåt och sjukdomen håller sig alltså lugn medan behandlingen pågår. Med åren förlorar hormonbehandlingen dock oftast sin effekt och cancern blir motståndskraftig mot kastrering som enda behandling. Kastreringen avslutas dock inte utan kombineras med de nämnda hormonbehandlingarna, om patienten inte redan har fått dem, eller cytostatikabehandling med docetaxel eller cabazitaxel (vanligen efter docetaxel).

Medicinsk kastrering orsakar nästan utan undantag minskad sexuell lust och erektionssvikt. Dessutom orsakar kastreringen vanligtvis ”klimakteriebesvär”, alltså värmevallningar, svettningar och i vissa fall även depression. Långvarig medicinsk kastrering orsakar osteoporos, minskad muskelmassa och anemi.

För att lindra biverkningarna kan den medicinska kastreringen göras med pauser emellanåt. Om behandlingen genomförs på det sättet är resultatet med tanke på sjukdomen lika bra som vid kontinuerlig behandling, men livskvaliteten är klart bättre under pauserna.

Patienten kan också ges radioaktiv isotopbehandling med radium-223, särskilt vid stor spridning i skelettet. Isotopbehandling kan ersätta eller komplettera den traditionella strålbehandlingen.

Cytostatika

Cytostatika är läkemedel avsedda för att döda cancerceller. Läkemedlen förs ut med blodet och förstör cancerceller i kroppen. Cytostatika kan ges direkt som dropp eller i tablettform.

Kombinationsbehandling med cytostatika och lågdoskortison kan lindra smärta och andra symtom när de hormonella behandlingarna har förlorat sin effekt. Samtidigt bromsar behandlingen cancerns utveckling. De vanligaste cytostatika som används vid prostatacancer är docetaxel, cabazitaxel och mera sällan vinorelbin och mitoxantron.

Cytostatikabehandling är alltid också förknippad med biverkningar. Mest typiskt är illamående och allmän trötthet, håravfall och ökad risk för inflammation.

 

 

 

Vid uppföljningsbesöken efter behandlingarna bedöms inte enbart hur väl behandlingen har lyckats, utan också eventuella biverkningar. Om kirurgin eller strålbehandlingen av lokal cancer inte har fungerat som väntat, övervägs ytterligare behandlingar.

Uppföljningsundersökningar görs enligt patientens situation, till exempel med ett halvt års mellanrum och vid behov också oftare. Ofta räcker det med mätning av PSA-nivån som uppföljning. Andra kliniska undersökningar görs endast efter behov. Patienten kan vid behov också kontakta den enhet där kontrollen ska göras, om det framkommer något oroväckande.

Prostatacancer kan komma tillbaka efter behandlingarna. Ju högre risktyp prostatacancern är, desto större är sannolikheten för återfall. Cancern kan komma tillbaka också efter flera år och därför omfattas många patienter av uppföljning (i praktiken PSA) mycket länge. Om prostatacancern kommer tillbaka lokalt kan den eventuellt ännu behandlas botande. Om sjukdomen kommer tillbaka till exempel spridd till skelettet, kan den inte botas helt med nuvarande behandlingar, men behandlingen kan hålla den under kontroll även under långa tider.

De viktigaste prognosfaktorerna för prostatacancer är tumörens utbredning (TNM), differentieringsgrad (gradus och Gleason) och den totala PSA-koncentrationen vid diagnos. Generellt sett är prognosen bra, av de som drabbas av sjukdomen är 94 procent vid liv efter fem år. Prognosen för en högt differentierad och lokal tumör är utmärkt, och de som har sådan cancer dör sällan av sin prostatacancer. Prognosen för prostatacancer som spridit sig och metastaserat är sämre.

Hur cancern beter sig, utvecklas och svarar på behandlingarna är individuellt, och statistiska prognoser kan inte tillämpas direkt på individen, de beskriver bara vad som händer i genomsnitt.

Prostatacancer kan konstateras i ett symtomfritt stadium genom att fastställa PSA-värdet genom blodprov och utifrån det sedan genomföra de ovan beskrivna undersökningarna. Men det centrala problemet med en PSA-undersökning är att det inte är en cancerspecifik undersökning. PSA-värdet visar i första hand att mannen har en prostata. Testet utvecklades ursprungligen för uppföljningen av patienter som fått sin prostata bortopererad. Om PSA-värdet efter operationen fortfarande var förhöjt eller steg efter operationen, innebar det att cancern redan hade spridit sig utanför prostatan.

Det största problemet med att använda PSA-värdet som cancertest är de falsklarm och onödiga undersökningar som de föranleder och som inte alltid är oskadliga. Dessutom påträffas vid undersökningarna små och obetydliga förstadier till cancer och lågpatogen cancer vars behandling en patient inte hinner dra nytta av under sin livstid. Äldre män har förändringar i prostatan som med patologens blick kan tolkas som ”cancer” men som, om de lämnas kvar i prostatan, inte på något sätt påverkar mannens liv.

Slumpmässig mätning av PSA-värdet hos symtomfria män av vilken orsak som helst är inte cancerscreening och kan inte motiveras utifrån resultaten av vetenskapliga screeningundersökningar. Egentlig cancerscreening är en omfattande process där screeningtestet endast är en liten del av helheten. Det har forskats i prostatacancerscreening bland annat i en stor europeisk studie där över 80 000 finländska män deltog. Enligt resultatet av studien var den dödlighetssänkande effekten av screeningen mycket blygsam, medan de fynd den gav upphov till ledde till stor överdiagnostisering, onödiga behandlingar och höga kostnader.

Den nuvarande linjen är att man inte ska ta PSA-prov av symtomfria män utan synnerligen goda skäl, såsom ärftlig belastning. Screening som enbart baserar sig på PSA anses vara mera till skada än nytta. Upp till hälften av de cancerfall som upptäcks genom PSA-screening är sådana att de inte hade orsakat patienten någon skada under dennes livstid, även om de inte hade diagnostiserats.

Någon egentlig omfattande organiserad screening av prostatacancer har inte inletts i något land och rekommenderas inte heller av Europeiska Sällskapet för Medicinsk Onkologi ESMO. Frågan har diskuterats upprepade gånger i Finland, men bedömningen är fortfarande att de skador som screeningen medför är klart större än dess eventuella nytta.

EU-kommissionen gav hösten 2022 en rekommendation till sina medlemsstater att utreda möjligheterna att lägga till prostatacancerscreening till ländernas nationella cancerscreeningsprogram. Motiveringen var att man genom modern diagnostik som bygger på magnetundersökning kunde minska överdiagnostisering. Man utgår också från att det mindre antalet överdiagnostiserade cancerfallen kunde skötas med aktiv uppföljning istället för aggressivare och skadligare behandlingar (strålbehandling och kirurgisk behandling). Däremot saknas det fortfarande klinisk evidens för att denna “moderna screening” skulle minska dödligheten för prostatacancer.

I Finland pågår en omfattande randomiserad screeningstudie för prostatacancer, ProScreen, där 120 000 män är randomiserade, alltså slumpmässigt fördelade, till screening eller kontrollgrupp. Studien kommer att ge svar på frågan om modern screening ger större nytta (färre dödsfall till följd av prostatacancer) än skada (överdiagnostisering, skada ifråga om livskvaliteten, kostnader).