Tjocktarmscancer och ändtarmscancer

Med tarmcancer avses cancer som får sin början i slemhinnekörtlarna i tunntarmen, kolondelen av tjocktarmen eller ändtarmen. Tarmcancer är en vanligt förekommande sjukdom, främst hos personer över 60 år. I snitt insjuknar man i ungefär 71 års ålder.

Människans matsmältningssystem består av matstrupe, magsäck, tunntarm, tjocktarm och ändtarm. Tjocktarmen är 1,8 meter lång. Tarmkanalen slutar i ändtarmen som är cirka 15–20 centimeter lång. Matsmältningssystemet har i uppgift att absorbera näringsämnen ur födan och att förvara det avfall som uppstår tills tarmen töms.

Tarmcancer utvecklas nästan alltid ur godartade slemhinnetumörer (adenom) som kan vara skaftade polyper eller upphöjningar i slemhinnan. Initialfasen kan fastställas med endoskopi och då upptäcks cancern i förstadiet eller i ett tidigt skede. Följaktligen kan man hos en del patienter förhindra att det utvecklas cancer, till exempel hos personer med anlag för ärftlig tarmcancer.

Förekomst av cancer i tjocktarmen (Finlands Cancerregister)(öppnas i ett nytt fönster)

Förekomst av cancer i ändtarmen (Finlands Cancerregister)

Ärftligheten av cancer

Orsaker till tarmcancer

Man känner till flera faktorer som predisponerar för tarmcancer. Särskilt de faktorer som har med levnadsvanorna att göra kan man själv påverka. Övervikt, bruk av alkohol, långvarig rökning och litet motion ökar risken för tjocktarmscancer och ändtarmscancer. Även kosten kan inverka på risken att insjukna: exempelvis ett rikligt intag av rött kött och animaliska fetter misstänks öka risken.

Även långvariga inflammatoriska sjukdomar i tarmen, såsom ulcerös tjocktarmsinflammation eller Crohns sjukdom, ökar risken att insjukna i tjocktarmscancer och ändtarmscancer. För sådana patienter rekommenderas endoskopiska undersökningar regelbundet i enlighet med läkarens anvisningar.

Cancerförebyggande(öppnas i ett nytt fönster) (Utan cancer)

Vad förorsakar cancer?

Ärftlig tarmcancer

Anlag för tarmcancer kan vara ärftligt. Under de senaste åren har det upptäckts nya genmutationer som bland annat påverkar risken för tarmcancer.

Om det är känt att man har ärftligt Lynchs syndrom i släkten, alltså anlag för icke polypös koloncancer (HNPCC), kan medlemmarna i släkten låta undersöka sig för att se om de har ärvt det genfel som förekommer i släkten. För dem som bär på den genetiska mutationen rekommenderas regelbunden koloskopikontroll som kan fånga upp en stor del av sjukdomarna i förstadiet eller i ett tidigt skede.

Även de som har ärftlig adenomatös polypos (FAP), Peutz-Jeghers polypos eller juvenil polypos löper ökad risk att insjukna bland annat i tarmcancer. Då är det nödvändigt att regelbundet göra endoskopiska undersökningar och att avlägsna alla polyper så fullständigt som möjligt eller att i preventivt syfte avlägsna tjocktarmen. FAP-patienter behöver göra skopikontroller och tarmborttagning redan i rätt unga år.

HNPCC-forskningsgrupp (ärftlig tjocktarmscancer, Lynch syndrom) (på finska)(öppnas i ett nytt fönster)

Ärftlighetsrådgivning

Skyddande faktorer

Hälsosamma levnadsvanor skyddar mot tarmcancer. Motion och fiberrik kost – fullkornssäd, frukt, grönsaker och rotfrukter – minskar risken att insjukna i tarmcancer.

Symtom på tarmcancer

Buksmärta, förstoppning, diarré, varierande tarmfunktion, blodig avföring och svårighet att tömma tarmen hör till de vanligaste symtomen på tarmcancer. Det är vanligt att man inte inser att symptomen kan vara allvarliga. Besvären utvecklas ofta så småningom och kan ha förekommit i flera år.

Andra symtom kan vara trängande avföringsbehov, slemmig eller knapp avföring eller svullen buk och kramper. Tydliga förändringar i tarmfunktionen är alltid en orsak att gå till läkare.

Vid tjocktarmscancer och särskilt vid ändtarmscancer förekommer det ofta blod i avföringen. Därför är också anemi och dess följder, såsom trötthet, andnöd och yrsel, vanliga symtom på tarmcancer. Ibland kan cancern blockera tarmen, vilket leder till kräkningar, ingen avföring och mycket ont i magen.

Konstaterande och undersökning av tarmcancer

Till de primära undersökningarna vid misstanke om tjock- eller ändtarmscancer hör palpation av ändtarmens slutdel. Läkaren undersöker ändtarmen via analöppningen för att känna efter om där finns ovanliga knutor och kontrollerar samtidigt om det eventuellt förekommer blod i avföringen.

För grundligare undersökningar av ändtarm och tjocktarm görs en endoskopi eller röntgenundersökning. Endoskopin är i allmänhet inte särskilt smärtsam, men känns obehaglig. Endoskopin kan utsträckas till att omfatta hela tjocktarmsområdet och kallas då koloskopi eller till ändtarmsområdet då den kallas rektoskopi. Endoskopi av ändtarmen och sigmoideum kallas sigmoideoskopi. En alternativ undersökningsmetod är virtuell endoskopi.

Om det i endoskopin syns något som avviker från det normala, tar läkaren ett vävnadsprov, en biopsi, som undersöks i mikroskop. Då ser man om det finns elakartade, maligna, celler i vävnaden.

I stället för eller i tillägg till en endoskopi kan man göra en kolografi, en undersökning med röntgenkontrastmedel som sträcker sig över hela tjocktarmsområdet. Vid undersökningen för röntgenläkaren in ett rör i ändtarmen för att spruta in kontrastmedel och luft. En apparat avbildar den med kontrastmedel fyllda tarmen. Undersökningen upplevs som något obehaglig och ger en stramande och tryckande känsla som är övergående.

Ytterligare undersökningar görs för att se om cancern har spridit sig. Vanligtvis görs en helkroppsdatortomografi (TT) med vilken man bäst kan se eventuella metastaser i lungor och lever. För att närmare utreda en tumörs utbredning används ibland magnetundersökning eller positronemissionstomografi (PET). För att undersöka den lokala spridningen av en ändtarmscancer kan man dessutom göra en magnetavbildning eller en inre ekoundersökning av ändtarmen.

Hur cancer konstateras och undersöks

Klassificering av tarmcancer

Den viktigaste enskilda prognosfaktorn för tarmcancer är hur utbredd tumören är då den opereras. Tjock- och ändtarmscancerns utbredning anges med en TNM-klassificering. I klassificeringen anger T (tumor) hur djupt tumören har trängt in i sin omgivning, N (node) dess spridning till närliggande lymfkörtlar och M (metastasis) eventuella metastaser. Lymfkörtlarna är små bönliknande filter som lymfvätskan strömmar igenom.

Tarmcancerns utbredning

Stadium I	Cancertumören har vuxit in i tarmväggens muskelskikt, men inte igenom tarmväggen.
Stadium II	Cancertumören har vuxit igenom hela tarmväggen. Tumören kan sträcka sig till närliggande fettvävnad eller angränsande organ, men inte till lymfkärlen i tarmkäxet.
Stadium III	Cancern har spridit sig till de närmaste lymfkörtlarna i tarmkäxet som avlägsnats kirurgiskt, men inte till andra delar av kroppen.
Stadium IV	Cancern har spridit sig till andra delar av kroppen, alltså bildat metastaser, eller så kan primärtumören inte avlägsnas helt.

Sjukdomsfas, differentiering och spridningsgrad av cancer

Behandling av tarmcancer

Behandlingen av tjock- och ändtarmscancer bestäms utifrån cancerns utbredning samt patientens allmäntillstånd och underliggande sjukdomar. I de flesta fall strävar man efter att avlägsna cancern kirurgiskt.

Vid behov kombineras kirurgin även med andra behandlingar. Vid ändtarmscancer ges ofta strålbehandling före operationen. Om ändtarmscancern har spridit sig till närliggande vävnader, behandlas den före operationen med en kombination av strålbehandling och kemoterapi, så kallad kemoradioterapi.

Tarmcancern återkommer i nästan hälften av fallen, trots lyckad operation. Vid förhöjd risk för recidiv kan behandlingen kompletteras med cytostatika efter operationen, så kallad adjuvant behandling.

Behandling och rehabilitering av cancer

Kirurgi

Primärt behandlas tjocktarmscancer och ändtarmscancer kirurgiskt. Målet är att avlägsna tumören helt, så att det inte blir kvar några tumörceller i tarmen eller i närliggande lymfkörtlar.

Vid operationen avlägsnas antingen en del av tarmen eller hela tjock- och ändtarmen, beroende på tumörens volym och var den är lokaliserad. I samband med operationen avlägsnas också närliggande lymfkörtlar i syfte att avlägsna cancerceller som eventuellt har spridit sig dit. Samtidigt får man en uppfattning om hur utbredd cancern är.

För behandling av en begynnande cancer som påträffats av en slump räcker det med att tumören avlägsnas endoskopiskt. Om tjocktarmscancern har vuxit sig ens litet djupare in i tarmväggen, måste en del av tjocktarmen och dess tarmkäx med lymfkärl avlägsnas.

För patienten är det vid kirurgisk behandling betydelsefullt, blir det nödvändigt med stomi eller går det att avlägsna cancern så att tarmens friska ändar sys ihop (anastomos) och avföringens naturliga väg bevaras. Vid tjocktarmscancer kan de två delarna av tarmen oftast sys ihop. Ibland blir det dock vid jourkirurgi nödvändigt att  göra en stomi som senare kan stängas.

Vid operation av ändtarmscancer kan det göras en så kallad avlastande stomi som avlägsnas när tarmkopplingen har läkt. Cancer i närheten av analöppningen kräver att hela ändtarmen avlägsnas och då förs slutändan av den återstående tjocktarmen genom bukväggen varvid avföringen leds till en uppsamlingspåse, en permanent stomi. Nya operationstekniker gör det allt oftare möjligt att undvika en permanent stomi.

Kirurgi vid återfall: Kirurgi kan också vara till hjälp vid recidiverad cancer, i synnerhet om recidivet är lokalt. Ibland kan man öka förutsättningarna för en lyckad operation genom cytostatikabehandling före operationen.

Kirurgisk behandling av metastaser: Ibland kan enstaka metastaser upptäckas i levern, lungorna, äggstockarna eller i bukbetäckningen så att de kan avlägsnas helt. Då har patienten en liten chans att bli frisk.

Operativ (kirurgisk) vård vid cancer

Strålbehandling

Strålbehandling används för att förstöra cancerceller och krympa tumörer. Strålbehandling är joniserande röntgen- eller annan högenergetisk strålning som har effekt på just det område som bestrålas.

I samband med operation av tjocktarmscancer rekommenderas strålbehandling vanligtvis inte. Vid ändtarmscancer ges strålbehandling antingen före eller ibland efter operationen. Ibland kombineras den med kemoterapi, då talar man om kemoradioterapi.

Strålbehandling kan också vara till hjälp om tumören är så stor och sitter fast i omgivande vävnader på ett sådant sätt att den inte går att operera. I det fallet kan man först krympa tumören med en kombination av strålbehandling och kemoterapi, så kallad kemoradioterapi, varefter kirurgi kan komma ifråga.

Metastaser strålbehandlas i enstaka fall med kurativ vård som mål och då närmast för enstaka metastaser i lungorna eller levern.

Symtomlindrande strålbehandling: Genom strålbehandling kan man lindra de symtom som lokala recidiv av tjock- och ändtarmscancer eller metastaser orsakar. Strålbehandling ger till exempel bra lindring vid smärta orsakad av metastaser i skelettet.

Strålbehandling ger lokala biverkningar, irritation av slemhinnan och diarré.

Strålbehandling och dess biverkningar

Cytostatika

Cytostatika är läkemedel avsedda för att förstöra cancerceller. De kan ges antingen i tablettform eller i vätskeform intravenöst.

Cytostatikan sprids med blodet till alla delar av kroppen och förstör också cancerceller som eventuellt tagit sig längre bort från primärtumören. Kemoterapi kan ges preventivt mot återfall av tarmcancer efter en operation vid förhöjd risk för recidiv. Sådan kemoterapi kallas adjuvant behandling.

Behandling av cancerrecidiv eller spridd cancer: Recidiverande tarmcancer kan ofta inte opereras kurativt. Hos cirka 20–25 procent av patienterna har cancern redan spridit sig då den konstateras. I sådana fall kan man med cytostatika minska symtomen hos många patienter och hålla igen sjukdomsförloppet. Då talar man om bromsande behandling som hindrar att sjukdomen från att sprida sig ännu mer.

Vid behandling av tarmcancer som spridit sig till andra organ används i allmänhet alltid cytostatika. Tarmcancer är rätt ofta känslig för kemoterapi och behandlingen kan därför minska tumören eller stoppa dess tillväxt. Kemoterapi botar dock inte i egentlig mening en spridd tarmcancer.

Som cytostatika vid behandling av tarmcancer används vanligtvis fluorouracil, oxaliplatin och irinotekan. Andra cytostatika används också, såsom trifluridin/tipiracil. Vanligen väljer man en kombination av dessa som initial behandling.

Cytostatika har många biverkningar.

Cytostatika och dess biverkningar

Målinriktade eller precisionsläkemedel

Till läkemedelsbehandling av spridd tarmcancer hör också så kallade EGFR-antikroppar och VEGF-hämmare. EGFR-antikroppar (cetuximab och panitumumab) kan användas antingen som enda behandling eller i kombination med kemoterapi. De fungerar inte om patienten har vissa typer av mutationer, alltså genfel exempelvis i generna KRAS, NRAS eller BRAF.

VEGF-hämmare (bevacizumab, aflibercept, regorafenib och ramucirumab) hämmar utvecklingen av blodkärl i cancertumören och uppkomsten av nya blodkärl. Behandlingen ges vanligen i kombination med kemoterapi, men regorafenib har verkan också som enda medel.

Uppföljning, återfall och prognos

Efter behandlingarna går patienten regelbundet på kontroll som också inbegriper endoskopiska undersökningar. Endoskopin syftar till att kontrollera tarmens fästpunkt och upptäcka cancerrecidiv som eventuellt uppstår där. Ett ytterligare syfte är att upptäcka eventuella nya cancertumörer. Utöver endoskopin tar man vid kontrollen blodprov för att kontrollera hemoglobinhalten och tumörmarkörnivån (CEA). Ständigt stigande CEA-nivåer kan tyda på att cancern har recidiverat.

Trots behandling kan tjock- och ändtarmscancer återkomma, och ungefär var tredje tjocktarmscancer recidiverar efter operation. Recidivet kan uppträda lokalt nära den tidigare primärtumören eller som metastas, som typiskt uppstår i levern, lungorna, bukhålan, de perifera lymfkörtlarna eller äggstockarna. Ibland finns det metastaser också i skelettet eller i hjärnan. Recidiveringen observeras ofta utifrån symtom eller förhöjda tumörmarkörnivåer (CEA).

Nästan 80 procent av recidiven uppstår inom två år från operationen. Om inget malignt uppträder inom fem år är patientens risk för recidiverande eller ny cancer inte längre större än genomsnittet och uppföljningen kan avslutas.

Prognosen för tarmcancer beror i första hand på hur mycket cancern har hunnit sprida sig före operationen. Femårsprognosen för tarmcancer är 66 procent. Prognosen är klart bättre för dem som har lokalt spridd cancer än för dem som har metastaserad och spridd cancer.