Tjocktarmscancer och ändtarmscancer

Cancer i tjock- och ändtarmen, d.v.s. så kallad tarmcancer, utvecklas när de friska cellerna i tarmvävnaden omvandlas till elakartade. I Finland konstateras årligen omkring 3 000 nya fall av tarmcancer.

Förekomst av cancer i tjocktarmen och cancer i ändtarmen (Nordcan)

Tarmcancer är vanlig och förekommer främst i åldern över 60 år. Risken att insjukna ökar med åldern.

Människans matspjälkningskanal består av matstrupen, magsäcken samt tunn-, tjock- och ändtarmen. Tjocktarmen är 1,8 meter lång. Tarmkanalen slutar i ändtarmen som är 15–20 centimeter lång. Matspjälkningssystemets uppgift är att ta vara på näringsämnena ur födan och förvara det uppkomna avfallet tills det kommer ut som avföring.

Tarmcancer utvecklas alltid ur godartade slemhinnetumörer (adenom), som kan vara en polyp med stjälk eller en upphöjning i slemhinnan. Förstadierna kan upptäckas genom endoskopi, så att man hittar cancern redan i ett tidigt skede. På så sätt går det att förhindra uppkomsten av cancer till exempel hos personer med ärftlig benägenhet för tarmcancer.

Ärftligheten av cancer

Orsaker

Man känner till flera faktorer som ökar risken för tarmcancer. Speciellt livsstilsfaktorer kan man själv påverka. Övervikt, alkoholbruk, rökning och brist på motion ökar risken för tjocktarmscancer och ändtarmscancer. Också dieten påverkar risken att insjukna, risken ökar till exempel om man äter rikligt med rött kött och animaliska fetter.

Dessutom ökas risken att insjukna i tjock- och ändtarmscancer också av kroniska inflammatoriska tarmsjukdomar, som ulcerös kolit och Crohns sjukdom. För dessa patienter rekommenderas enligt läkarens anvisningar endoskopi en gång om året när sjukdomen har räckt länge.

Cancerförebyggande (Utan cancer)

Vad förorsakar cancer?

Ärftlighet

Benägenhet att insjukna i tarmcancer kan gå i arv. Under de senaste åren har man upptäckt flera genfel som ansamlas i tarmslemhinnans celler och som inverkar på risken för tarmcancer.

Om man vet att det i släkten förekommer hereditär icke-polypös kolorektal cancer (HNPCC) rekommenderas screeningundersökningar för släktingar. Genom screening kan en stor del av sjukdomarna uppdagas som förstadier eller i ett tidigt skede.

Också personer med familjär adenomatös polypos (FAP), Peutz–Jeghers polypos eller juvenil polypos har ökad risk för tjocktarmscancer. Regelbundna koloskopier och så fullständigt avlägsnande av polyper som möjligt eller profylaktiskt avlägsnande av tjocktarmen är nödvändiga i sådana fall.

HNPCC-forskningsgrupp (ärftlig tjocktarmscancer, Lynch syndrom) (på finska)

Ärftlighetsrådgivning

Skyddande faktorer

Enligt undersökningar verkar östrogen och hormonsubstitutionsbehandling skydda mot tarmcancer. Likaså skyddar frukt, grönsaker, fisk, D-vitamin och mjölkprodukter mot tarmcancer.

Symtom

Buksmärta, förstoppning, varierande diarré, blodig avföring och avföringssvårigheter är de vanligaste symtomen på tarmcancer. Ofta inser man inte att symtomen kan vara allvarliga. Besvären utvecklas ofta småningom och de kan ha förekommit i åratal.

Andra symtom kan vara tvingande avföringsbehov, slemmig eller knapphändig avföring eller svullen buk och kramper. En klar förändring i tarmfunktionen är alltid orsak att uppsöka läkare.

Vid cancer i tjocktarmen och speciellt i ändtarmen förekommer ofta blod i avföringen. Vanliga symtom är därför också anemi och dess följder, som trötthet, andnöd och svindel. Ibland orsakar cancern obstruktion i tarmen, vilket leder till att patienten kastar upp, inte har avföring och har svåra buksmärtor.

Undersökningar

Om cancer i tjock- eller ändtarmen misstänks inleds undersökningarna med att läkaren känner på ändtarmen med fingret via ändtarmsöppningen och söker efter ovanliga knölar. På samma gång uppmärksammar läkaren blod som eventuellt finns i avföringen.

Noggrannare undersöks ändtarmen och tjocktarmen med endoskopi eller röntgenundersökning. Endoskopin orsakar vanligen inte kraftig smärta, men den känns otrevlig. Endoskopin kan utsträckas till hela tjocktarmen och kallas då koloskopi, eller bara till ändtarmen då den kallas rektoskopi. Endoskopi av ändtarmen och den nedersta delen av tjocktarmen (sigmatarmen) kallas sigmoideoskopi.

En alternativ undersökningsmetod är så kallad virtuell koloskopi, som är en röntgenmetod.

Om endoskopin visar onormala områden tar läkaren vävnadsprover (biopsier) som undersöks med mikroskop. På så sätt klarlägger man om det finns elakartade celler i vävnaden.

I stället för eller utöver endoskopin kan man göra en kolografi, som är en röntgenundersökning med kontrastmedel av hela tjocktarmen.

Vid undersökningen för röntgenläkaren in ett rör i ändtarmen och genom det sprutas kontrastmedel och luft in. En apparat avbildar den kontrastmedelsfyllda tarmen. Denna undersökning är i viss mån obehaglig och orsakar en övergående känsla av spänning och tryck.

Ytterligare undersökningar klarlägger om cancern är utspridd. Vanligen görs en datortomografi (DT) av hela kroppen, vilket är det bästa sättet att påvisa eventuella metastaser i lungorna och levern. Ibland används magnetundersökning eller positronemissionstomografi (PET) för att närmare klargöra utbredningen. För att undersöka den lokala utbredningen kan man också använda till exempel magnetundersökning eller ultraljudsundersökning via ändtarmen.

Hur cancer konstateras och undersöks

Klassificering

Den viktigaste enskilda prognostiska faktorn är hur utbredd tumören är vid tidpunkten för operationen. Tjock- och ändtarmscancerns utbredning anges med klassificeringen TNM. I TMN-klassificeringen anger T (tumor) hur tumören har trängt in i omgivningen, N (node) spridning till lymfkörtlar och M (metastasis) eventuella metastaser. Lymfkörtlarna är små bönliknande filter som lymfvätskan strömmar igenom.

Klassificering av tarmcancer enligt tumörens utbredning

Stadium I Cancersvulsten har vuxit genom muskelskiktet i tarmväggen men inte genom hela väggen.
Stadium II Cancersvulsten tränger igenom hela tarmväggen. Tumören kan sträcka sig till den närliggande fettvävnaden eller till bredvidliggande organ, men den har inte spritt sig till lymfkörtlarna i tarmkäxet.
Stadium III Cancern har spritt sig till de närliggande lymfkörtlarna i tarmkäxet som avlägsnades vid operationen, men inte till andra ställen i kroppen.
Stadium IV Cancern har spritt sig annanstans i kroppen, den har alltså skickat metastaser, eller primärtumören har inte kunnat avlägsnas helt.

Sjukdomsfas, differentiering och spridningsgrad av cancer

Behandling

Behandlingen av cancer i tjock- och ändtarmen beror på hur utbredd cancern är och på patientens allmäntillstånd. Man strävar efter att operera de flesta cancerfallen.

Vid behov ger man också ge andra behandlingar utöver operationerna. Vid ändtarmscancer ger man ofta strålbehandling innan operationen. Om ändtarmscancern har spritt sig till omgivande vävnader behandlar man den före operationen med en kombination av strålbehandling och cytostatika, alltså kemo-strålbehandling.

Knappt hälften av alla patienter med tarmcancer får återfall trots en lyckad operation. Om risken för återfall är stor kan behandlingen kompletteras med cytostatika som ges efter operationen, så kallad adjuvant behandling.

Behandling och rehabilitering av cancer

Operation

Operation är den primära behandlingsformen för tjock- och ändtarmscancer. Målet är att avlägsna tumören helt så att det inte blir kvar några tumörceller i tarmen eller i närliggande lymfkörtlar.

Vid operationen avlägsnar man beroende på tumörens storlek och plats en del av tarmen eller hela tjock- och ändtarmen. I samband med operationen avlägsnar man också lymfkörtlar i närheten för att få bort sådana cancerceller som eventuellt spritt sig till lymfkörtlarna. Samtidigt får man information om hur cancern har spritt sig.

Vid behandling av en begynnande cancer som upptäckts av en slump räcker det att tumören avlägsnas med koloskopi. Om tjocktarmscancern alls har vuxit sig djupare in i tarmväggen måste man avlägsna en del av tjocktarmen och tarmkäxet samt dess lymfkärl.

Vid operation är det centralt för patienten huruvida man är tvungen att anlägga en stomi (påse på magen) eller om man kan avlägsna cancern på ett sådant sätt att man kan sy ihop de friska ändarna av tarmen (anastomos). I det senare fallet bibehålls avföringens naturliga transportväg. Vid tjocktarmscancer kan man oftast sammanfoga de kvarvarande tarmdelarna. Ibland måste kirurgen vid en akut operation ändå göra en stomi, som sedan stängs senare. I samband med en tjocktarmsoperation kan man ibland göra en temporär så kallad avlastande stomi, som avlägsnas när tarmförbindelsen har läkt.

Cancer nära analöppningen kräver att man avlägsnar hela ändtarmen. Den återstående delen av tjocktarmen förs genom bukväggen och avföringen leds till en uppsamlingspåse, en permanent stomi. Med hjälp av nya kirurgiska metoder är det allt oftare möjligt att undvika en permanent stomi.

Operation vid återfall. Operation kan vara nyttig också vid återfall, speciellt om cancern har kommit tillbaka på ett begränsat område. Ibland kan man öka förutsättningarna för en lyckad operation genom cytostatikabehandling före operationen.

Operativ (kirurgisk) vård vid cancer

Strålbehandling

Strålbehandling förstör cancerceller och krymper tumörer. Strålbehandling är joniserande röntgen- eller annan högenergetisk strålning som inverkar precis på det område dit behandlingen riktas.

Strålbehandling rekommenderas oftast inte i samband med operation av tjocktarmscancer. Vid ändtarmscancer ges strålbehandlingen antingen före eller efter operationen. Ibland kan man också ge cytostatikabehandling i tillägg till strålbehandlingen, vilket kallas kemo-strålbehandling.

Man kan ha nytta av strålbehandling också ifall tumören är stor och sitter fast i omgivande vävnader på ett sådant sätt att operation inte är möjlig. I sådana fall kan tumören först krympas med strålbehandling, varefter det eventuellt är möjligt att operera den.

Strålbehandling som symtomlindring. Med hjälp av strålbehandling kan man lindra symtom som beror på metastaser eller återfall av tjock- och ändtarmscancer. Strålbehandling lindrar effektivt till exempel smärta orsakad av metastaser i skelettet.

Strålbehandling orsakar lokala biverkningar, irritation i slemhinnorna och diarré.

Strålbehandling och dess biverkningar

Cytostatika

Cytostatika är läkemedel som är ämnade att förstöra cancerceller. Man kan ge dem i tablettform eller intravenöst.

Cytostatika transporteras överallt i blodomloppet och förstör också eventuella cancerceller som primärtumören har skickat iväg längre bort. Man kan ge cytostatikabehandling som förebyggande behandling efter en tarmcanceroperation ifall risken för återfall är stor. Den här formen av cytostatikabehandling kallas adjuvant behandling.

Vid behandling av tarmcancer som spritt sig till andra organ använder man oftast alltid cytostatika. Tarmcancer är rätt ofta känslig för cytostatikabehandling, vilket innebär att behandlingen kan krympa tumören eller få dess tillväxt att stanna. Cytostatikabehandling botar ändå inte spridd tarmcancer i egentlig mening.

Vid behandling av tarmcancer använder man vanligtvis fluorouracil, oxaliplatin och irinotecan. Också andra sorters cytostatika används. Oftast väljer man någon kombination av dessa cytostatika.

Behandling av återfall. Tarmcancer som återkommit kan sällan botas genom operation. Med hjälp av cytostatika kan man lindra många patienters symtom och bromsa sjukdomens framskridande. Det här kallas ofta palliativ (uppbromsande) behandling av sjukdomen.

Cytostatika har många biverkningar.

Cytostatika och dess biverkningar

Målinriktade läkemedel

Till läkemedelsbehandling av spridd tarmcancer hör också så kallade EGFR-antikroppar och VEGF-hämmare. EGFR-antikroppar (cetuximab och panitumumab) kan användas antingen som enda behandling eller som tillägg till cytostatikabehandling. De fungerar endast om patienten har en viss gen, en så kallad normal RAS-genprofil (vildtyp).

VEGF-hämmare (bevacizumab, aflibercept, regorafenib och ramucirumab) förhindrar tillväxten av blodkärl på tumören och uppkomsten av nya blodkärl. Behandlingen ges vanligen i samband med cytostatikabehandling, men regorafenib fungerar också ensamt.

Uppföljning, återfall och prognos

Efter behandlingen går patienten regelbundet på kontrollbesök, där det ingår koloskopier. Målet med de här undersökningarna är att undersöka anastomosstället och upptäcka eventuella återfall av cancern som kan uppstå i den. Dessutom är målet med koloskopin att upptäcka eventuella nya cancrar. Förutom koloskopin tar man vid kontrollbesöket också blodprov, där man följer med hemoglobinhalten och nivån av tumörmarkören CEA. En ständigt ökande CEA-nivå kan tyda på att cancern har kommit tillbaka.

Tjock- och ändtarmscancer kan återkomma trots behandling, och ungefär var tredje tjocktarmscancer kommer tillbaka efter operation. Återfallet kan framkomma lokalt i närheten av den tidigare primärtumören eller som en metastas, som oftast uppkommer i levern, lungorna, bukhålan, de perifera lymfkörtlarna och äggstockarna. Ibland kan det finnas metastaser också i skelettet och hjärnan. Ofta upptäcks återfall på grund av symtom eller en förhöjning av markörnivåerna (CEA) i blodet.

Nästan 80 procent av återfallen kommer inom två år efter operationen. Ifall inget elakartat framkommer under fem år är patientens risk att insjukna i tjocktarmscancer inte längre större än för genomsnittet och man sluta med kontrollerna.

Prognosen för tarmcancer beror i första hand på hur mycket den har hunnit sprida sig innan operationen. 90 procent av patienter med cancer som har spritt sig lokalt är vid liv fem år efter diagnosen. Bara cirka 10–15 procent av de patienter som har metastaser och spridd cancer lever fem år.

 

Källor

Järvinen HJ, Kouri M, Österlund P. Suoliston syöpä. I boken: Joensuu H, Roberts PJ, Kellokumpu-Lehtinen P-L, Jyrkkiö S, Kouri M, Teppo L, red. Syöpätaudit. Helsingfors: Kustannus Oy Duodecim, 2013, s. 483–510.

Österlund P. Suolistosyöpä (ohutsuolen, paksusuolen ja peräsuolen syöpä). Lääkärikirja Duodecim, uppdaterad 6.11.2012 [online]. Helsingfors: Kustannus Oy Duodecim.

Artikeln är granskad av MD, docent Pia Österlund.