Prostatacancer

Prostatacancer uppkommer då prostatans celler börjar förändras och blir elakartade. I Finland är prostatacancer den vanligaste cancerformen bland män, och numera den vanligaste cancern i hela Finland. Knappt 5 000 män insjuknar i den varje år.

Antalet fall av prostatacancer (Nordcan)

Prostatacancer drabbar huvudsakligen äldre män som är över 70 år gamla. Den blir klart vanligare efter 55-årsåldern, och bland de som är under 40 år gamla är den väldigt sällsynt. Åldern är också den viktigaste enskilda riskfaktorn för prostatacancer.

Prostatan är en manlig könskörtel som befinner sig under urinblåsan framför ändtarmen. Organet är ungefär lika stort som ett plommon och väger ungefär 20 gram. Prostatan omsluter delvis urinröret, som transporterar urinet från blåsan ut ur kroppen. Prostatan producerar en del av vätskan som behövs för sperman.

Prostatacancer kan diagnosticeras redan i ett tidigt skede med hjälp av screening, som baserar sig på PSA-prov. Problemet med PSA-provet är ändå att man också hittar många mindre och obetydliga cancrar och förstadier med hjälp av det. De orsakar inga symtom eller andra besvär under männens livstid, och lönar sig därför inte att behandla.

Nuvarande praxis är att symtomfria män inte ska screenas.

Orsaker

Den exakta orsaken bakom prostatacancer är okänd, men troligtvis medverkar de manliga könshormonerna, androgenerna, också till att den uppkommer. En förhöjd halt av manliga könshormoner kan öka risken för prostatacancer. Man vet också att de som har en låg halt av manliga könshormoner inte utvecklar prostatacancer.

Livsstilen kan också inverka på uppkomsten av prostatacancer, eftersom risken att insjukna ökar om man äter mycket fett och kött, röker eller är överviktig. Rökare löper också en större risk att dö i prostatacancer.

Cancerförebyggande (Utan cancer)

Vad förorsakar cancer?

Ärftlighet

Den ärftliga benägenheten spelar in i några procent av prostatacancerfallen. Om ens far eller bror har diagnosticerats med prostatacancer, fördubblas eller tredubblas risken att insjukna. Risken är större om en nära släkting har fått en cancerdiagnos som under 70-åring. Ungefär 20 procent av cancerfallen förekommer inom familjer.

Till dags dato har man hittat flera gener med koppling till ärftlig prostatacancer. Ännu har man ändå inte kunnat hitta en enskild gen som tydligt skulle öka risken för prostatacancer. Genetiska eller ärftliga förändringar förklarar också att prostatacancern framskrider och att motståndskraft mot hormonbehandling uppkommer.

Ärftligheten av cancer

Ärftlighetsrådgivning

Skyddande faktorer

Enligt forskning kan motion minska risken att insjukna i prostatacancer.

Också kosten inverkar, eftersom ett stort intag av tomater, andra växter och grönsaker samt soja kan minska risken att insjukna. Också D-vitamin kan möjligen minska risken att insjukna.

Symtom

Prostatacancer har inga karakteristiska symtom.

Urineringsbesvär kan vara ett symtom på prostatacancer. Det är möjligt att urinstrålen blir svag eller att det förekommer avbrott i urinstrålen, man kan behöva urinera oftare (speciellt nattetid), urinet kan innehålla blod, eller så kan andra besvär eller smärta förekomma i samband med urinering.

Symtomen på godartad förstoring av prostatan, alltså benign prostatahyperplasi, påminner ofta om symtomen på prostatacancer. En förstorad prostata kan täppa till urinröret eller urinblåsan, vilket kan orsaka besvär vid urinering eller samlag. Det är också möjligt att prostatacancer och godartad förstoring förekommer samtidigt.

Om prostatacancern har spritt sig vidare i kroppen kan den orsaka smärta i skelettet, anemi och allmän svaghet. Smärtan känns vanligtvis i nedre delen av ryggen, bäckenet eller höften.

Undersökningar

Patienten undersöks noggrant om det finns en misstanke om prostatacancer. Först känner läkaren på prostatan via analöppningen med ett finger skyddat med plasthandske. Läkaren bedömer storleken på prostatans lober, möjliga knölar och konsistens. Om prostatan känns knölig, fast eller hård kan det vara ett tecken på prostatacancer.

Det viktigaste laboratorieprovet är blodets PSA-värde. PSA, prostataspecifikt antigen, är ett äggviteämne som enbart utsöndras från prostatavävnaden: antingen från god- eller elakartad. Därför kan man inte enbart utgående från PSA-värdet avgöra om patienten har prostatacancer eller inte. Klart högre värden än normalt eller att värdena stiger snabbt tyder ändå starkt på prostatacancer. I allmänhet utreder man också andelen så kallat fritt PSA. Ju lägre andel fritt PSA, desto större cancerrisk.

Den övre gränsen för ett normalt PSA-värde är beroende på åldern 4–6,5 mikrog/l. Problemet med PSA-test är också att ett helt normalt PSA-värde inte utesluter risk för cancer.

Om läkaren känner någonting som avviker från det normala eller PSA-värdet ger en orsak till oro, tas biopsi med nål, alltså ett vävnadsprov. De här provbitarna tas genom ändtarmens slemhinna, vilket förutsätter förebyggande antibiotikabehandling. En patolog undersöker proven med mikroskop, vilket visar ifall det rör sig om cancer.

Vid behov undersöker man också hur mycket sjukdomen har spritt sig. Med hjälp av en ultraljudsundersökning får man veta ifall cancern har spritt sig lokalt utanför den omgivande bindvävssäcken, alltså kapseln. Eftersom prostatacancern kan växa under urinblåsan och täppa till urinledarna, undersöks också de övre urinvägarna med hjälp av ultraljud. Dessutom kan man göra magnetundersökning.

Kännetecknande för prostatacancer är att den bildar metastaser i skelettet. Genom en att göra en isotopundersökning av skelettet kan man undersöka ifall cancern har hunnit bilda metastaser i skelettet. Vid undersökningen injiceras ett radioaktivt ämne i ett blodkärl, och sedan väntar man en stund tills det har tagit sig fram till skelettet. Därefter lägger sig patienten ner och en kamera tar en bild av skelettet. Resultatet är en så kallad ”skelettkarta”, där skelettets metastaser syns som aktiva. Undersökningens resultat kan säkerställas med hjälp av en röntgenbild.

Metastaser i mjukdelarna, särskilt lymfkörtlarna, kan också undersökas med PET-undersökning.

Hur cancer konstateras och undersöks

Klassificering

Prostatacancerns egenskaper och risknivå beskrivs med hjälp av det så kallade Gleasonsystemet. I det värderas de två vanligaste celltypernas förändringar på en skala från 1 till 5. I en-poängstumörer finns det bara lindriga förändringar i normalcellerna, och den här typen av tumörer växer väldigt långsamt. Fem poängs tumörer är däremot väldigt dåligt differentierade och växer snabbt. De två vanligaste celltypernas poäng adderas ihop, vilket leder till att Gleasonsystemets totalsumma är 2–10 poäng. Ju högre poäng, desto aggressivare är sjukdomen.

I Gleasonsystemet betraktas sju som ett gränsvärde för god och dålig prognos. Väldigt höga Gleasonpoäng (8–10) innebär en aggressiv tumör och låga (under 7) en långsammare sjukdom.

Vilken behandlingsform som väljs och patientens prognos beror på tumörens spridning, vilket anges med hjälp av TNM-klassificering. I TMN-klassificeringen anger T (tumor) hur tumören har trängt in i omgivningen, N (node) spridning till närliggande lymfkörtlar och M (metastasis) eventuella metastaser. Lymfkörtlarna är små bönliknande filter, genom vilka lymfvätskan flödar och det finns mycket av dem bland annat kring bäckenet.

Klassificering av prostatacancer enligt tumörens utbredning

Primärtumör

T0 Inga tecken på primärtumör
T1 Tumören går inte att känna eller se.
T1a: Tumören har hittats av en slump, och tumören utgör högst 5 procent av den avlägsnade vävnaden.
T1b: Tumören har hittats av en slump, och tumören utgör över 5 procent av den avlägsnade vävnaden.
T1c: Tumören har konstaterats med hjälp av ett förhöjt PSA-värde i ett nålprov, det vill säga biopsi.
T2 Tumören är begränsad till prostatan.
T2a: Tumören är begränsad till hälften av en lob.
T2b: Tumören utgör mer än hälften av en lob.
T2c: Det finns tumörer i båda loberna.
T3 Tumören har trängt igenom prostatakapseln.
T3a: Tumören har trängt igenom prostatakapseln från andra sidan eller båda sidor.
T3b: Tumören har trängt in i sädesblåsan.
T4 Tumören har fäst sig vid omgivande vävnader eller trängt in i andra närliggande organ än sädesblåsan: urinblåsans hals, den yttre ringmuskeln, ändtarmen, bäckenbottenmuskulaturen eller bäckenväggen.

Regionala lymfkörtlar

De regionala lymfkörtlarna är bäckenets lymftkörtlar som ligger under höftartärernas delningspunkt.

NX De regionala lymfkörtlarna går inte att bedöma.
N0 Inga metastaser i de regionala lymfkörtlarna.
N1 Metastaser i de regionala lymfkörtlarna.

Fjärrmestastaser

MX Metastaserna går inte att bedöma.
M0 Inga fjärrmetastaser
M1 Fjärrmetastaser
M1a Metastaser i andra lymfkörtlar än de regionala.
M1b Metastaser i skelettet
M1c Metastaser på andra ställen (med eller utan benmetastaser)

Sjukdomsfas, differentiering och spridningsgrad av cancer

Behandling

Behandlingen av prostatacancer fastställs individuellt beroende på hur utbredd cancern är, patientens ålder och allmäntillstånd. Det finns flera olika behandlingsalternativ, så också patientens egen åsikt påverkar vilken behandlingsform som väljs. Behandlingen är alltid förknippad med biverkningar, och biverkningar förknippade med behandlingen av prostatacancer är ofta besvärliga. Därför är det bra att vara bekant med de olika behandlingsformernas biverkningar innan man fattar ett vårdbeslut.

Alltid behövs ingen behandling, för en del prostatacancer framskrider mycket långsamt och hinner inte nödvändigtvis orsaka den insjuknade några biverkningar innan livet upphör av andra orsaker. I sådana fall skulle behandlingen orsaka mer biverkningar än själva sjukdomen.

Om cancern är lokal kan den oftast botas antingen kirurgiskt eller med strålbehandling. Prostatacancer som spritt sig kan tyvärr inte botas, så behandlingens mål är att bromsa sjukdomens framskridande och förbättra patientens livskvalitet.

Behandling och rehabilitering av cancer

Uppföljning

En del fall av prostatacancer är högt differentierade och framskrider långsamt, om alls. De bildar inte metastaser och de hinner inte leda till några som helst symtom under människans levnadstid. Av dessa orsaker bör man undvika överbehandling och de biverkningar som det medför. I sådana här fall kan man överväga så kallad aktiv uppföljning ifall PSA är lågt, antalet Gleasonpoäng är högst 6 och det finns cancer i högst två provbitar. Vid aktiv uppföljning följer man med den här formen av lågriskcancer så att man i tid upptäcker om cancern framskrider. Då kan man bota patienten genom operation eller strålbehandling innan cancern spritt sig.

Uppföljning lämpar sig väl för till exempel äldre patienter som inte vill ha operation eller strålbehandling – eller vill undvika biverkningar associerade med den här sortens behandling. Man kan också bestämma sig för uppföljning om patientens förväntade livslängd är under tio år vid diagnosen. I sådana fall inleder man behandling först då prostatacancern orsakar symtom. En vanlig behandlingsform är hormonell behandling, som ofta lindrar symtomen effektivt och med vars hjälp patienten kan klara sig länge.

Kontrollbesök ordnas utifrån patientens tillstånd. Den vanliga uppföljningstiden är 3-12 månader. Vid kontrollerna mäter man PSA-halten i blodets serum, känner på prostatan och antecknar eventuella symtom. Vid aktiv uppföljning tar man vanligtvis nya provbitar efter ett, tre och fem år.

Operation

Operation lämpar sig för patienter som vanligen är under 70 år och i god form och vars prostatacancer är lokal. Vid operationen strävar man efter att avlägsna all tumörvävnad, i praktiken hela prostatan och dess kapslar samt sädesblåsorna. Man avlägsnar också lymfkörtlarna i bäckenet om cancern är aggressiv eller PSA-nivån är kraftigt förhöjd.

Operationen kan utföras som öppen kirurgi, eller som titthålskirurgi med hjälp av en operationsrobot, vilket nuförtiden är vanligare. Fördelen med det senare alternativet är att patienten återhämtar sig snabbt.

Strålbehandling kan också ges som kompletterande behandling efter en operation.

Operationen kan orsaka besvär, och därför bör den inte utföras om man inte anser att cancern orsakar patienten några besvär (cancer av Gleasonklass 6). Vanliga besvär efter operation är problem med inkontinens och erektionsstörningar. Cirka 10–70 procent av patienterna får bestående erektionsstörningar. Hos vissa kan erektionsförmågan återkomma 1–2 år efter operationen. De viktigaste faktorerna som påverkar erektionsförmågan är cancerns differentieringsgrad, hur stor den är och var den finns. På basis av de här faktorerna beslutar man om det är tryggt att försöka rädda erektionsnerverna vid operationen. Också åldern, grundsjukdomar och eventuella urinerings- och erektionsbesvär redan innan operationen påverkar sannolikheten för biverkningar.

Operationsbehandling (kirurgisk vård) 

Strålbehandling

Strålbehandling är ett alternativ till operation. Vid strålbehandling används högenergetisk, joniserande strålning med vars hjälp man dödar cancerceller. Man kan genomföra strålbehandling på många olika sätt.

Man kan ge precisionsstrålbehandling, där man före strålbehandlingen för in små guldkorn i prostatakörteln. Guldkornen syns i röntgenbilder och visar prostatakörtelns exakta läge. Det här innebär att man kan beakta prostatans normala rörelser under strålbehandlingen. Behandlingen ger oftast bättre resultat ju större stråldoser man använder.

Vid prostatacancer med moderat och hög risk för återfall ger man i tillägg till extern strålbehandling också hormonell behandling, som inleds innan strålbehandlingen påbörjats och ofta också fortsätter efter att strålbehandlingen har avslutats.

Generellt är resultaten av intern behandling av prostatacancer goda. Inte heller strålbehandling kan fullständigt bota cancer som man inte kan avlägsna kirurgiskt och som spritt sig utanför prostatakapseln.

Inre strålbehandling (brakyterapi) är en specialform av strålbehandling, vars fördel är att radioaktiva korn placeras direkt in i prostatakörteln, vilket gör att stråldosen är 2–3 gånger större än vid extern strålbehandling. Tack vare den lokala behandlingen förstörs cancervävnaden och prostatakörteln blir mindre.

Brakyterapi lämpar sig bäst vid lokal prostatacancer med låg eller moderat risk hos patienter vars allmäntillstånd är ganska gott. Dessutom kan brakyterapi ges åt patienter som inte kan opereras till exempel på grund av andra sjukdomar.

En ny behandlingsform är inre strålbehandling med hög stråldos, så kallad brakyterapi med hög dosrat (HDR). Där kan den momentana stråldosen vara till och med tiotusentals gånger högre än vid vanlig brakyterapi.

Med hjälp av postoperativ strålbehandling strävar man efter att förstöra eventuella enskilda cancerceller som blivit kvar i kroppen om risken för återfall är åtminstone måttlig.

Palliativ (symtomlindrande) strålbehandling används för att lindra symtom orsakade av cancer som spritt sig. Man kan inrikta den till exempel på en specifik metastas i skelettet.

Andra linjens strålbehandling. Om cancern kommer tillbaka efter en operation kan man behandla det lokala återfallet med strålbehandling.

Strålbehandling orsakar alltid också besvär. Extern strålbehandling irriterar vanligtvis ändtarmen och urinblåsan. Dessutom kan behandlingen orsaka impotens, problem med att hålla tätt och brådskande avföringsbehov.

Strålbehandling och dess biverkningar

Hormonell (endokrin) behandling

Androgener (manligt könshormon) och speciellt testosteron försnabbar porstatacancerns tillväxt. Hormonbehandling används i början av sjukdomsförloppet före strålbehandling för att förhindra testosteronets inverkan på cancercellerna. Behandlingen krymper tumören och förebygger uppkomsten av eventuella metastaser.

Hormonbehandling är den primära behandlingsformen för prostatacancer. I bästa fall kan man få ett behandlingsresultat som räcker i flera år, vilket innebär att sjukdomen hålls i schack under den tid som behandlingen fortgår. Under årens lopp förlorar hormonbehandling vanligtvis sin effekt.

Vid metastaserad prostatacancer, det vill säga då cancern spritt sig redan i utgångsläget, är behandlingsformen oftast kastrering, antingen genom att avlägsna testiklarna eller kemiskt, med hjälp av injektionsläkemedel. Operationen är ett enkelt ingrepp som tar ungefär 20 minuter och görs under lokalbedövning. Injektionsläkemedlet ges beroende på patientens tillstånd och läkemedlets typ med en, två, sex eller tolv månaders mellanrum.

Antiandrogener förhindrar att det manliga könshormonet binder sig till receptorer för manligt könshormon, men testosteronhalten förblir normal – det blir alltså ingen kastreringseffekt i kroppen. Antiandrogener används ofta om cancern har spritt sig lokalt, men det inte finns metastaser.

Tack vare hormonell behandling mår patienter med prostatacancer som spritt sig ofta bättre och deras PSA-värde sjunker. Behandlingen är livslång. De senaste åren har man tagit i bruk flera hormonella läkemedel i tablettform som fungerar ännu efter att den kemiska kastreringen har tagit slut.

Hormonell behandling leder med några få undantag till att man inte kan få erektion. Dessutom orsakar kastreringen minskad sexuell lust, värmesvallningar och svettning. En långvarig medicinsk kastrering orsakar osteoporos och förlust av muskelmassa.

Behandling av återfall. Hormonbehandling används också då cancern har kommit tillbaka efter en tidigare operation eller strålbehandling. I det här fallet kan bromsas prostatacancerns framskridande genom att man blockerar det manliga könshormonets inverkan.

Cytostatika

Cytostatika är läkemedel som är ämnade att döda cancerceller. Läkemedlen sprids överallt i kroppen via blodomloppet och förstör cancerceller i kroppen. Cytostatika kan ges i tablettform eller intravenöst.

En kombination av strålbehandling och kortisonbehandling med liten dos kan lindra smärtor och andra symtom då hormonbehandlingar inte längre är verksamma. Samtidigt bromsar behandlingen också cancerns framskridande. De vanligaste formerna av cytostatika vid behandling av prostatacancer är docetaxel, kabazitaxel, vinorelbin och mitoxantron.

Cytostatikabehandling är alltid förknippad med biverkningar.

Cytostatika och dess biverkningar

Uppföljning, återfall och prognos

Efter avslutad behandling kallas patienten till kontrollbesök, där man bedömer hur lyckad behandlingen har varit och utreder eventuella biverkningar som är förknippade med behandlingen. Om kirurgi och strålbehandling inte har gett önskad effekt överväger man ytterligare behandling.

Kontrollundersökningarna görs utgående från patientens tillstånd, i början varje halvår och vid behov också oftare. Ofta är det tillräckligt att följa med PSA-nivån. Andra undersökningar görs endast vid behov. Om kontrollen består av endast PSA-mätningar lönar det sig för patienten att själv följa med eventuella nya symtom på cancer och biverkningar som beror på behandlingen.

Prostatacancer kan komma tillbaka efter en vårdperiod och återfall är mer sannolikt ju högre riskgrad cancern har. Återfall kan ske efter flera år, så långvariga kontroller (i praktiken PSA-kontroll) behövs. Efter ett återfall är det vanligt att man inte helt lyckas bota cancern, men man kan hålla den i schack med behandling.

De viktigaste prognosfaktorerna för prostatacancer är hur utbredd tumören är, dess differentieringsgrad och helhetshalten av PSA vid diagnosen. Prognosen för prostatacancer är god: av dem som insjuknat är över 90 procent vid liv fem år efter diagnosen.

Om tumören är mycket differentierad och lokal är 90–94 procent av de insjuknade vid liv 10 år efter diagnosen. I den här gruppen är det ovanligt att dö av prostatacancer. Om prostatacancern har spritt sig och har bildat metastaser lever patienterna i genomsnitt 2–3 år. Av dem är cirka var tredje vid liv fem år efter diagnosen.

Hur cancersjukdomarna framskrider är mycket individuellt och beror på många saker, såsom cancertypen, patientens ålder och grundkondition.

Källor

Kellokumpu-Lehtinen P-L, Joensuu T, Tammela T. Eturauhassyöpä. I boken: Joensuu H, Roberts PJ, Kellokumpu-Lehtinen P-L, Jyrkkiö S, Kouri M, Teppo L, red. Syöpätaudit. Helsingfors: Kustannus Oy Duodecim, s 561–80

Eturauhassyöpä. Käypä hoito -suositus. Helsingfors: Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Urologförening, 2007

Rosenberg-Ryhänen L. Eturauhassyöpäpotilaan opas. Helsingfors: Cancerpatienterna i Finland r.f., 2012.

Rannikko A. www.suomalaineneturauhassyopa.fi, [online].