Lungcancer

I cirka fyra fall av tio konstateras lungcancer bland kvinnor, men deras andel ökar snabbt eftersom rökning har blivit vanligare bland kvinnor. Enligt statistiken för 2019 konstaterades drygt 1700 nya fall av lungcancer bland män och drygt 1100 bland kvinnor.

Lungcancer drabbar främst äldre människor. Endast 10 procent är under 60 år vid diagnos.

Lokal lungcancer kan behandlas kurativt, men prognosen för spridd lungcancer är i allmänhet dålig, även om en liten del av patienterna kan ge bra terapisvar på nya cancerbehandlingar.

Förekomsten av lungcancer (Finlands Cancerregister)(öppnas i ett nytt fönster)

Orsaker till lungcancer

Den viktigaste orsaken till lungcancer är rökning, och cirka 90 procent av lungcancerfallen beror på tobaksrökning. Tobaksrök innehåller över 5000 kemiska föreningar och minst 60 av dem är cancerogena. Risken för att en rökare ska insjukna i lungcancer är 15–30 gånger större än för dem som aldrig har rökt. Risken påverkas av hur gammal man är när man börjar röka, hur många cigarretter man röker och hur många år man röker.

Även icke-rökare kan drabbas av lungcancer, även om bara var tionde som insjuknar är icke-rökare. Passiv rökning, alltså exponering för andras tobaksrök, fördubblar eller tredubblar risken att insjukna. Risken att insjukna i lungcancer minskar när man slutar röka och tio år senare har risken minskat betydligt, men är fortfarande större än för icke-rökare.

I arbets- och livsmiljön finns det flera riskhöjande faktorer, såsom föreningar med arsenik, nickel och krom samt radon och asbest. För rökare som exponeras för dessa faktorer är det särskilt viktigt att överväga att sluta röka. Till exempel asbest höjer sjukdomsrisken för rökare upp till femtiofalt.

Kronisk obstruktiv lungsjukdom och genomgången tuberkulos ökar också risken att insjukna.

Cancerförebyggande(öppnas i ett nytt fönster) (Utan cancer)

Vad förorsakar cancer?

Skyddande faktorer

Det bästa sättet att skydda sig mot lungcancer är att inte röka.

Symtom på lungcancer

I likhet med många andra cancerformer är lungcancer i ett tidigt stadium symtomfri. I vissa delar av lungorna kan cancern växa sig stor innan den ger symtom.

De vanligaste tidiga symtomen på lungcancer är hosta, blodiga upphostningar, andnöd, smärta och återkommande lunginflammationer. Ofta är de första symtomen sådana att man inte förstår att sätta dem i förbindelse med lungcancer eller att söka sig till läkare.

Lungcancer upptäcks beklagansvärt ofta först när primärtumören redan har hunnit bilda metastaser i andra delar av kroppen. Spridd lungcancer ger vanligen allmänna symtom såsom aptitlöshet, svaghet, trötthet, feber och avmagring.

En tumör ger symtom beroende på lokalisation och spridning i lungorna. Patienten känner ibland smärta i bröstkorgen eller skuldrorna, lider av heshet eller har sväljningssvårigheter. Om tumören trycker på övre hålvenen kan hals och ansikte svälla upp och orsaka andningssvårigheter, särskilt i ryggläge.

Även de symtom som orsakas av metastaser beror på lokalisationen. Metastaser i levern kan ge illamående och en känsla av tryck i högra revbensbågen. Metastaser i skelettet ger smärta och värk. Metastaser i hjärnan kan ge krampanfall eller förlamningssymtom.

Konstaterande och undersökning av lungcancer

Ibland upptäcks lungcancer av en slump medan den ännu inte ger symtom. Det är dock vanligare att den som insjuknat själv söker sig till undersökningar på grund av symtom.

När man misstänker att en patient har lungcancer börjar man med att röntga lungorna, alltså med att ta en lungbild. Vid vanlig lungröntgen syns tumörer med en diameter över 1 cm.

För att kunna planera behandlingen är det mycket viktigt att ta reda på tumörens utbredning, eventuella  metastaser och typen av tumör. Med utandningsprov utreds lungornas volym och funktion. Utifrån resultatet bedömer man om det går att ta en biopsi av lungan. Lungfunktionen måste undersökas för att bedöma patientens tillstånd inför kirurgi eller strålbehandling.

Sjukdomens utbredning undersöks med datortomografi av lungor och övre buken, med så kallad skiktröntgen. Det ger en fingervisning om huruvida tumören har spridit sig till lungornas lymfkörtlar, andra ställen i lungorna, skelettet eller bukorganen. Ibland behövs det utöver datortomografi även en PET-DT-undersökning där markörämnet ansamlas i cancertumören och eventuella metastaser. Tolkningen av undersökningen kan försvåras av att andra aktiva tillstånd, såsom inflammationer, vid PET-undersökningar ansamlar markörämne.

Undersökningarna går vidare med endoskopi av bronkerna, det vill säga med bronkoskopi. Före bronkoskopin bedövas patientens svalg och ett tunt och böjligt bronkoskop förs ned i lungorna genom munnen (eller näsan) och luftstrupen. Bronkoskopet fungerar som en slags kikare. På det här sättet får man veta mera om hur tumören ser ut, hur stor den är och dess läge. Ingreppet är inte smärtsamt, men ger ofta hostretningar. I samband med bronkoskopin kan läkaren ta vävnadsprov, alltså biopsier, på ställen som verkar misstänkta.

Om en tumör enligt datortomografin inte verkar befinna sig inne i eller i omedelbar närhet av bronkerna, kan man försöka få ett vävnadsprov genom huden med hjälp av en nål (finnåls- eller grovnålsbiopsi), antingen från lungtumören eller från en metastas. Tumörens läge i lungan och patientens lungstatus har betydelse för om denna åtgärd kan vidtas.

Det finns inga särskilda markörämnen för diagnostisering av lungcancer som kunde påvisas genom blodprov och allmänna laboratorieundersökningar är inte till nytta. Blodprover används för att utvärdera patientens allmäntillstånd, till exempel genom blodbild och lever- och njurfunktionsprover.

Hur cancer konstateras och undersöks

Klassificering av lungcancer

Lungcancer delas in i småcellig lungcancer och icke-småcellig lungcancer. Merparten av alla lungcancerfall är icke-småcelliga och mindre än 20 procent småcelliga. Småcellig lungcancer bildar metastaser redan i ett tidigt skede och har nästan alltid spridit sig vid diagnos.

Valet av behandling och patientens prognos beror på tumörens vävnadstyp och utbredning och på patientens allmäntillstånd. Hur utbredd en icke-småcellig lungcancer är anges enligt en TNM-klassificering. T (tumor) anger hur djupt tumören har trängt in i sin omgivning, N (node) dess spridning till närliggande lymfkörtlar och M (metastasis) eventuella metastaser. Lymfkörtlarna är små bönliknande filter som lymfvätskan strömmar igenom.

När det gäller småcellig lungcancer används inte TNM-klassificering, den klassificeras i stället antingen som begränsad (limited disease, LD) eller utbredd (extensive disease, ED).

Lungorna har ett tätt nätverk av blodkärl och rikligt med lymfkörtlar, därför sprider sig cancercellerna lätt. Lungcancer kan bilda metastaser nästan i vilket organ som helst. Vanligtvis bildar den metastaser i lymfkörtlarna i mediastinum och området kring nyckelbenet, levern, skelettet, hjärnan och binjuren.

Klassificering av lungcancerns spridning

Primärtumör

T0	Ingen påvisbar primärtumör.
Tis	Carcinoma in situ (förstadium till cancer).
TX	Tumör som kan observeras cytologiskt men inte med bilddiagnostik eller bronkoskopi.
T1	Tumör vars största diameter är mindre än 3 cm och som är omgiven av lungvävnad eller visceral pleura, utan belägg för spridning till huvudbronkerna.
	T1a: Tumör vars största diameter är mindre än 1 cm
	T1b: Tumör vars största diameter är större än 1 cm men mindre än 2 cm
	T1c: Tumör vars största diameter är större än 2 cm men mindre än 3 cm
T2	Tumör vars största diameter är större än 3 cm men mindre än 5 cm och med minst en av följande egenskaper: spridit sig till huvudbronk, men når inte ända till carina tracheae spridit sig till viscerala pleura förenad med atelektas (hela eller en del av lungan kollapsar) eller obstruktiv pneumonit och sträcker sig till området kring lungporten eller till hela lungan
	T2a: Tumör vars största diameter är större än 3 cm men mindre än 4 cm.
	T2b: Tumör vars största diameter är större än 4 cm men mindre än 5 cm.
T3	Tumör med någon av följande egenskaper: största diameter större än 5–7 cm eller som är inväxt i något av följande: bröstkorgsväggen diafragmanerven parietala perikardiet separata tumörer i samma lob
T4	Tumör som är större än 7 cm eller som har spridit sig till något av följande organ: diafragma, mediastinum, hjärta, stora kärl, luftstrupe, matstrupe, recurrensnerv, kotkroppen eller carina tracheae eller separata tumörer i olika lober i samma lunga

Regionala lymfkörtlar

NX	Regionala lymfkörtlar inte bedömbara.
N0 N1	Inga påvisbara regionala lymfkörtelmetastaser. Metastasering eller direkt inväxt av primärtumören på samma sida av lungan till peribronkiella lymfkörtlar eller till hiluskörtlar.
N2	Metastasering på samma sida av lungan till mediastinala och/eller till subcarinala lymfkörtlar.
N3	Metastasering på motsatt sida av lungan till mediastinala lymfkörtlar eller till hiluskörtlar, eller på samma eller motsatt sida av lungan till lymfkörtlar i området ovanför revbenen eller nyckelbenet.

Fjärrmestastaser

M0	Inga fjärrmetastaser.
M1	Fjärrmetastasering kan påvisas.
	M1a: En eller flera separata tumörer i den andra lungan, lungsäckstumörer eller malign vätska i lungsäcken eller hjärtsäcken.
	M1b: Metastas utanför lungan.
	M1c: Multipla metastaser utanför lungan i ett eller flera organ.

Spridningsstadier (stage)

Stadium 0	TisN0M0
Stadium I	Lokal tumör som inte har spritt sig till lymfkörtlarna.
	Stadium IA1: T1aN0M0
	Stadium IA2: T1bN0M0
	Stadium IA3: T1cN0M0
	Stadium IB: T2aN0M0
Stadium II	Lokal tumör där endast lymfkörtlarna inom lungan eller i lungporten är angripna eller T2b/T3-tumör som inte har spridit sig till lymfkörtlarna.
	Stadium IIA: T2bN0M0, T1N1M0, T2aN1M0
	Stadium IIB: T1a-cN1M0, T2bN1M0, T3N0M0
Stadium III	Lokalt spridd sjukdom.
	Stadium IIIA: T3N1M0, T1a, 2bN2M0, T4N0M0, T4N1M0
	Stadium IIIB: T1a T2bN3M0 T3-4N2M0
	Stadium IIIB: T1a T2bN3M0 T3-4N2M0
Stadium IV	Metastaserad tumör.
	Stadium IVa: T1a–4n0–3m1a-b
	Stadium IVb: T1a-4N1-3M1c

Sjukdomsfas, differentiering och spridningsgrad av cancer

Behandling av lungcancer

Typen av lungcancer, stadieklassificeringen och patientens allmäntillstånd och lungfunktion påverkar valet av behandling. Lungcancer kan behandlas genom kirurgi, strålbehandling, precisionsläkemedel, kemoterapi eller immunologiska cancerläkemedel beroende på hur spridd cancern är och på patientens tillstånd. Ofta kombineras olika behandlingsformer. Med läkemedel kan man också behandla enbart de symtom som lungcancern orsakar.

Äldre patienter eller patienter med dåligt allmäntillstånd har större nytta av god symtombehandling än av egentlig cancerbehandling. Detsamma gäller om cancern när behandlingarna inleds har hunnit framskrida så långt att patientens allmäntillstånd märkbart har försämrats.

Målet för behandlingen av patienter i gott skick som har lungcancer i ett tidigt stadium är kurativt eller förlängd livslängd. Detta kräver kirurgi, strålbehandling och kemoterapi, alla förenade med rätt mycket biverkningar. Det finns ingen kurativ behandling av spridd lungcancer. Vid spridd lungcancer syftar behandlingen till att förlänga livslängden och behandla symtomen.

Behandling och rehabilitering av cancer

Kirurgi

Icke-småcellig lungcancer (skivepitelkarcinom, adenokarcinom och storcelligt anaplastiskt karcinom) försöker man om möjligt behandla kirurgiskt, eftersom det är den enda kurativa behandlingen. Tyvärr kan endast cirka en femtedel av lungcancerfallen opereras, eftersom cancern i de flesta fallen har spridit sig före diagnos.

Småcellig lungcancer bildar metastaser redan tidigt och lämpar sig därför mycket sällan för kirurgi.

Kirurgi rekommenderas om patienten har tillräckligt gott allmäntillstånd och tillräckligt god hjärt- och lungfunktion. Tumören måste också vara så lokal att den kan avlägsnas kirurgiskt. Metastaserad eller spridd lungcancer lämpar sig inte för kirurgi.

Operationen utformas med hänsyn till tumörens läge och storlek. Man kan avlägsna ena lungan helt (pulmektomi), endast en lunglob (lobektomi) eller två lober (bilobektomi) och de lokala lymfkörtlarna. Det är en stor operation. Lungcancer kan i förekommande fall avlägsnas genom titthålskirurgi i stället för att öppna bröstkorgen.

Om det vid operationen upptäcks cancerceller i lymfkörtlarna, om tumören är stor eller om det finns metastaser i den avlägsnade delen av lungan, kan adjuvant kemoterapi ges efter operationen.

Operationsbehandling (kirurgisk vård)

Strålbehandling

Strålbehandling ges till inoperabla patienter vars allmäntillstånd, lungfunktion och tumörspridning är tillräckligt bra för strålbehandling. Syftet med strålbehandling är kurativt eller att förlänga livslängden.

Strålbehandlingen planeras noggrant med hjälp av datorundersökning. Behandlingen riktas mot tumörområdet så att frisk lungvävnad exponeras för så lite strålning som möjligt. Strålbehandlingen pågår i 4–6 veckor och ges i små dagliga doser.

Strålbehandlingen kan också kombineras med cytostatika, alltså med kemoradioterapi. Kemoradioterapi används vid icke-småcellig lungcancer när tumören inte kan opereras, men är lokalt begränsad. Vid småcellig cancer används kemoradioterapi vid behandling av begränsad sjukdom. Denna form av behandling är påfrestande och ger mycket biverkningar och är därför lämplig endast för patienter i gott skick.

Strålbehandling kan också ges i symtomlindrande syfte. Den ger bra lindring till exempel vid blodig hosta, andnöd eller smärta som orsakas av metastaser i benvävnad. Då räcker det med en kortare behandling.

Biverkningarna av strålbehandling av lungtumörer hänför sig främst till slemhinnorna i matstrupen, vilket orsakar smärta vid sväljning. Höga stråldoser kan i sin tur orsaka lunginflammation som uppträder cirka tre månader efter avslutad behandling, ibland efter ännu längre tid.

Strålbehandling och dess biverkningar

Cytostatika

Cytostatika är läkemedel avsedda för att angripa cancerceller. Läkemedlen förs ut med blodet över hela kroppen och förstör cancerceller. Cytostatika ges intravenöst eller i tablettform. Effekten av olika läkemedel varierar beroende på typen av cancer.

Kemoterapi är primär behandling vid småcellig lungcancer. Oftast ges etoposid i kombination med antingen cisplatin eller karboplatin. Även andra läkemedel kan komma i fråga. Det är vanligt att behandlingen till en början har bra effekt och att merparten tumörer krymper eller försvinner helt. Tyvärr är det vanligt att tumören recidiverar eller att behandlingens verkan avtar.

Kemoterapi är också den primära behandlingsformen vid spridd icke-småcellig lungcancer. Den förlänger patientens livslängd, lindrar symtomen och förbättrar livskvaliteten. Vanligtvis använder man en  kombination av olika cytostatika med cisplatin eller karboplatin som en beståndsdel. På grund av biverkningarna får äldre patienter och patienter i dåligt skick endast ett cytostatikum.

Man kan också ge preoperativ kemoterapi. Syftet är då att krympa tumören före operationen och att så tidigt som möjligt påverka fördolda metataser. Vanligtvis ges tre kurer före operation. Sådan behandling kallas neoadjuvant behandling. Kemoterapi kan också ges samtidigt med strålbehandling för att stärka strålbehandlingens effekt.

Postoperativ adjuvant kemoterapi kan gynna en del patienter med icke-småcellig lungcancer. Behandlingen kan ges om patienten har återhämtat sig väl från sin operation och behandlingen kan inledas inom 4–8 veckor. Syftet med postoperativ kemoterapi är att förstöra cancerceller som eventuellt har spridit sig från modertumören.

Palliativ kemoterapi kan också användas vid icke-småcellig lungcancer som spridits eller som recidiverar efter lokal behandling. Då syftar kemoterapin till att lindra symtomen och bromsa sjukdomsprogressionen. Ibland kan behandlingen till och med krympa tumörer. Cytostatikabehandling ges vanligtvis i kurer om 4–6 gånger var tredje eller fjärde vecka.

Cytostatika ger ofta olägenheter, av vilka merparten är övergående. Dåligt allmäntillstånd minskar kemoterapins effekt och då blir också biverkningarna fler.

Cytostatika och dess biverkningar

Målinriktade eller precisionsläkemedel

Det finns flera studier kring precisionsläkemedel för behandling av lungcancer. De läkemedel som används när cancertumören uppvisar en avvikelse i receptorn för epidermal tillväxtfaktor, kallad aktiverande mutation, är gefitinib, erlotinib, afatinib och osimertinib. Det finns också andra sällsynta molekylärgenetiska förändringar för vilka det finns precisionsmedicinering, den vanligaste är ett rearrangemang av ALK-genen. Som precisionsläkemedel används då crizotinib, alemktinib, lorlatinib eller brigazinib beroende på situationen. Dessa läkemedel används enligt nuvarande rekommendationer endast för behandling av spridd icke-småcellig lungcancer när celltypen i tumörvävnaden är ett adenokarcinom och det i vävnaden upptäcks förändringar i den genetiska faktorn i fråga.

Precisionsläkemedel kan ge en betydligt längre sjukdomsfri tid än kemoterapin.

Immunonkologiska läkemedel

Man har börjat använda immunterapi för behandling av spridd icke-småcellig lungcancer. Terapin bygger på att läkemedlet förmår patientens egna celler att angripa cancerceller. Läkemedlen i fråga (atezolizumab, nivolumab och pembrolizumab) används antingen för sig eller i kombination med kemoterapi.

En del patienters terapisvar kan vara långvarigt, andra ger inget svar alls.

Immunterapi kan ge svåra biverkningar som skiljer sig från dem som cytostatika ger. Eftersom behandlingen bygger på att kroppens egna lymfocyter tränas till att döda cancerceller, kan behandlingen också ge ett immunsvar mot kroppens egna celler. Det finns ännu inte något etablerat patienturval eller någon etablerad behandlingstid för immunterapi, men i takt med forskningen börjar det etableras praxis.

Uppföljning, återfall och prognos

Under behandlingarna ser patienten en läkare vid kontrollbesöken. Strävan är att vid kontrollen lindra de olägenheter behandlingarna medför och att följa patientens eventuella symtom. Patienten får också stöd för att sluta röka.

Efter en operation går patienten under de första två åren på kontroll med 3–6 månaders mellanrum, beroende på cancerstadiet. Sedan förlängs kontrollintervallen till ett år.

Ungefär hälften av de lungcancerfall som behandlas kirurgiskt recidiverar. Merparten av återfallen utvecklas inom två år från behandlingen. Cirka 70 procent av alla lungcancerrecidiv är metastaser längre bort i kroppen för vilka det inte finns någon kurativ behandling.

Målet vid behandling av spridd lungcancer är att lindra symtomen och förlänga livslängden. Efter cytostatikabehandlingar är den sjukdomsfria tiden vanligen cirka 4–6 månader, men hos en del patienter framskrider sjukdomen snabbt trots behandlingen.

Precisionsläkemedel har gett bättre resultat och den sjukdomsfria tiden kan uppgå till 6–12 månader, ibland längre. Om man kan ge patienten immunterapi och tumören klart minskar under behandlingarna, kan prognosen bli betydligt bättre.

Merparten av patienterna får åtminstone en serie kemoterapi. När sjukdomen framskrider kan man överväga en andra kemoterapi, om patientens tillstånd fortsatt är relativt gott.

Prognosen för lungcancerpatienter varierar mycket, det finns ingen typisk prognos. Prognosen påverkas av sjukdomens spridning, patientens ålder och kön samt förekomsten av allmänna symtom (avmagring) före behandlingen. Lokal icke-småcellig lungcancer kan behandlas genom kurativ kirurgi, men prognosen för spridd icke-småcellig lungcancer är fortfarande dålig.

Prognosen för kvinnor med lungcancer är något bättre än för män. Detta beror på att kvinnor mera sällan får småcellig lungcancer som har den sämsta prognosen. Prognosen försämras av metastaser i centrala nervsystemet, skelettet eller levern.

Femårsprognosen för lungcancer är 13 procent för män och 21 procent för kvinnor.