Lungcancer

Lungcancer uppstår då luftrören eller den egentliga lungvävnadens celler omvandlas till elakartade. Lungcancer är den vanligaste formen av cancer i världen. I Finland är lungcancer den näst vanligaste cancerformen bland män, och knappt 2 400 finländare insjuknar i den varje år.

Bara var tredje lungcancer upptäcks hos kvinnor, men deras andel växer snabbt då rökning bland kvinnor blir vanligare.

Förekomsten av lungcancer (Nordcan)

Lungcancer drabbar främst äldre personer. Bara 5–10 procent av de som insjuknar i lungcancer är under 50 år gamla.

En lokal lungcancer kan botas, men då lungcancern har spritt sig är prognosen ofta dålig.

Orsaker

Rökning är den främsta orsaken till lungcancer, och 85–90 procent av lungcancerfallen beror på rökning. I cigarettröken finns hundratals olika föreningar, och åtminstone över 60 av dem orsakar cancer. En rökare löper 15–30 gånger större risk att insjukna i lungcancer än en person som aldrig har rökt. Risken påverkas av i vilken ålder man börjat röka, antalet rökta cigaretter och hur många år man har rökt.

Också en person som aldrig har rökt kan insjukna i lungcancer, men det är rätt ovanligt. Passiv rökning, det vill säga att man utsätts för andras cigarettrök, fördubblar eller tredubblar risken att insjukna. Att sluta röka minskar risken att insjukna i lungcancer, och efter tio år är risken nästan lika liten som för dem som inte har rökt.

Också i arbets- och livsmiljön finns flera faktorer som ökar risken för lungcancer. Sådana är till exempel arsenik-, nickel- och kromföreningar, radon och asbest. Ifall man som rökare utsätts för de här riskfaktorerna, är det särskilt viktigt att överväga att sluta röka. Till exempel asbest ökar rökarens risk att insjukna med 55 gånger.

En person som drabbats av kronisk obstruktiv lungsjukdom eller tuberkulos löper också en större risk att insjukna.

Cancerförebyggande (Utan cancer)

Vad förorsakar cancer?

Ärftlighet vid lungcancer

Lungcancer är inte en ärftlig sjukdom, men ärftliga faktorer påverkar insjuknandet. Den ärftliga benägenheten ökar risken att insjukna särskilt ifall det finns lungcancer inom den närmaste släkten.

Ärftligheten av cancer

Ärftlighetsrådgivning

Skyddande faktorer

Det bästa sättet att skydda sig mot lungcancer är att inte röka.

Symtom

I ett tidigt sjukdomsskede är lungcancern symtomfri liksom mången annan cancer. I vissa delar av lungorna kan cancern växa sig stor innan den ger upphov till symtom.

Hosta, blodiga upphostningar, andnöd, smärta och upprepade lunginflammationer är vanliga första symtom på lungcancer. De första symtomen är ofta sådana att man inte förstår att koppla dem till lungcancer eller söka sig till undersökningar.

Lungcancern upptäcks tyvärr ofta först då den ursprungliga tumören redan har hunnit bilda metastaser i andra delar av kroppen. Lungcancer som spritt sig orsakar vanligtvis allmänna besvär, såsom aptitlöshet, svaghet, trötthet, feber och avmagring.

Tumörens placering och spridning i lungorna påverkar vilka symtom cancern orsakar. Ibland upplever patienten smärtor i bröstkorgen eller skuldrorna, heshet eller svårigheter att svälja. Om tumören trycker på övre hålvenen, kan halsen och ansiktet svälla upp och orsaka andningssvårigheter.

Också de symtom som metastaserna orsakar beror på tumörernas läge. Levertumörer kan orsaka illamående och en känsla av tryck i högra revbensbågen. Bentumörer ger upphov till smärta och värk. Metastaser i hjärnan kan orsaka en krampattack eller förlamningssymtom.

Undersökningar

Ibland upptäcks lungcancer av en slump redan i ett skede då den ännu inte orsakar symtom. Det är ändå vanligare att den som har insjuknat själv söker sig till undersökningar på grund av symtom.

Om man misstänker att patienten har lungcancer tas först en röntgenbild av lungorna, alltså en lungbild. På en vanlig röntgenbild syns de tumörer vars diameter är över 1 cm.

Med tanke på planeringen av behandlingen är det mycket viktigt att utreda hur mycket tumören har spritt sig, möjliga metastaser och vilken typ av tumör det rör sig om.

Undersökningarna går ofta vidare med endoskopi av luftrören, alltså bronkoskopi. Vid undersökningen bedövas patientens svalg och ett tunt, böjligt endoskop förs in i lungorna via munnen och luftstrupen. Röret fungerar som ett slags kikare. På det här sättet får man information om tumörens utseende, storlek och läge. Ingreppet är inte smärtsamt, men kan ge upphov till rethosta. I samband med endoskopin kan läkaren ta provbitar eller biopsier av misstänkta partier.

Med hjälp av datortomografi, alltså skiktröntgen, undersöks hur mycket sjukdomen har spritt sig i lungorna och övre buken. Den ger en bild av huruvida tumören har spritt sig till lymfkörtlarna, andra delar av lungorna eller organen i övre buken. Förutom datortomografi behövs ibland också PET-DT-undersökning.

Om man inte lyckats få ett prov i samband med endoskopin kan man ta ett vävnadsprov med en tunn nål genom huden. Huruvida det är möjligt att göra det här ingreppet beror på tumörens läge i lungorna och vilket skick patientens lungor är i.

I diagnostiken av lungcancer kan man inte använda några särskilda serummarkörer och man har ingen nytta av allmänna laboratorieundersökningar. Man undersöker ändå ofta blodbilden och leverns och njurarnas funktion med hjälp av blodprov.

Hur cancer konstateras och undersöks

Klassificering

Lungcancer delas in i småcellig och icke-småcellig lungcancer. Största delen av lungcancerfallen är icke-småcelliga, och bara ungefär 20 procent är av den småcelliga typen. Småcellig lungcancer bildar metastaser redan i ett tidigt skede, och den har nästan alltid spritt sig då den diagnosticeras.

Valet av behandling och patientens prognos beror på tumörens vävnadstyp, spridning och patientens allmäntillstånd. Spridningen av icke-småcellig lungcancer anges med hjälp av TNM-klassificering. I TMN-klassificeringen anger T (tumor) hur tumören har trängt in i omgivningen, N (node) spridning till närliggande lymfkörtlar och M (metastasis) eventuella metastaser. Lymfkörtlarna är små bönliknande filter som lymfvätskan strömmar igenom.

När det gäller småcellig lungcancer används inte TNM-klassificering, utan den betecknas antingen som begränsad (limited disease, LD) eller spridd (extensive disease, ED).

Lungorna har ett tätt närverk av blodkärl och där finns också rikligt med lymfkärl, så cancercellerna sprider sig lätt. Lungcancern kan bilda metastaser i nästa vilket organ som helst. Vanligtvis bildar den metastaser i lymfkörtlarna i mediastinum och området kring nyckelbenet, levern, skelettet, hjärnan och binjuren.

Klassificering av lungcancerns spridning

Primärtumör

T0 Inga tecken på primärtumör
Tis Carcinoma in situ (förstadium till cancer)
TX Tumör som kan konstateras cytologiskt, men som inte syns med hjälp av bilddiagnostik eller bronkoskopi.
T1 Tumör, vars största diameter är högst 3 cm och som omges av lungvävnad eller visceral pleura, men som inte verkar ha spritt sig till huvudbronk.
T1a: Tumörens största diameter är högst 2 cm.
T1b: Tumörens största diameter är över 2 cm, men högst 3 cm.
T2 En tumör, vars största diameter är över 3 cm, men högst 7 cm, och som har någon av följande egenskaper:

  • Har spritt sig till huvudbronk, men avståndet mellan tumören och carina tracheae är minst 2 cm.
  • Växer in i viscerala pleura.
  • Tumören är förenad med atelektas eller obstruktiv pneumonit, som når lungportsområdet, men omfattar inte hela lungan.
T2a: Tumörens största diameter är över 3 cm, men högst 5 cm.
T2b: Tumörens största diameter är över 5 cm, men högst 7 cm.
T3 Tumör med någon av följande egenskaper:

  • Största diameter över 7 cm
  • Växer in i bröstkorgsväggen (inklusive sulcus superiortumörer), diafragma, diafragmanerven, mediastinala pleura eller parietala perikardiet.
  • En tumör i huvudbronk, som är belägen under två cm från carina tracheae, men som inte har spritt sig dit.
  • En tumör förenad med atelektas eller obstruktiv pneumonit som omfattar hela lungan.
  • Flera separata metastaser i samma lunglob
T4
  • Tumör av vilken storlek som helst, som växer in i något av följande organ: mediastinum, hjärta, stora blodkärl, luftstrupe, matstrupe, en eller flera kotkroppar eller carina tracheae
  • Eller flera metastaser i olika lober i samma lunga

Regionala lymfkörtlar

N0 Inga regionala lymfkörtelmetastaser
N1 Metastaser eller primärtumören har direkt vuxit in lymfkörtlarna som finns på samma sida i lungan intill luftröret, eller i lungportens lymfkörtlar.
N2 Metastaser i mediastinala lymfkörtlar på samma sida eller i lymfkörtlarna under carina tracheae eller i båda två.
N3 Metastaser i mediastinala lymfkörtlar eller hiluskörtlar på den motsatta sidan, eller i lymfkörtlar i området ovanför rev- eller nyckelbenet på samma eller motsatt sida.

Fjärrmestastaser

MX Inte utrett
M0 Inga fjärrmetastaser
M1 Fjärrmetastaser
M1a: En eller flera tumörer i den andra lungan, tumörer i lungsäcken eller elakartad vätska i lungsäcken eller hjärtsäcken
M1b: Fjärrmetastaser

Spridningsstadier (stage)

Stadium 0 TisN0M0
Stadium I Lokal tumör som inte har spritt sig till lymfkörtlarna.
Stadium IA: T1N0M0
Stadium IB: T2aN0M0
Stadium II Lokal tumör där det endast finns sjukdom i lungornas inre eller i lungportens lymfkörtlar, eller en T2b/T3-tumör som inte har spritt sig till lymfkörtlarna.
Stadium IIA: T2bN0M0, T1N1M0, T2aN1M0
Stadium IIB: T2bN1M0, T3N0M0
Stadium III Lokalt spridd sjukdom
Stadium IIIA: T3N1M0, T1–3N2M0, T4N0M0, T4N1M0
Stadium IIIB: T4N2M0, T1–3N3M0
Stadium IV Tumör som har bildat metastaser
Stadium IV: T1–4N0–3M1

Sjukdomsfas, differentiering och spridningsgrad av cancer

Behandling

Vilken behandling som inleds beror på typen av lungcancer, klassificering samt patientens allmäntillstånd och hur lungorna fungerar. Man kan behandla lungcancer med operation, strålbehandling och cytostatika. Ofta kombinerar man flera behandlingsmetoder. Dessutom är det möjligt att behandla symtom som endast beror på lungcancer med läkemedel.

Om patienten är äldre eller allmäntillståndet är dåligt är hen oftast mer betjänt av god vård av symtomen än direkt cancerbehandling. Samma situation gäller om cancern har hunnit sprida sig så långt att den insjuknades allmäntillstånd är märkbart nedsatt när behandlingen inleds.

Målet med behandling av patienter som är i god form och vars cancer är inte är långt utvecklad är tillfrisknande eller förlängd livslängd. Det här kräver operations-, strål- och cytostatikabehandling som är förknippade med rätt mycket biverkningar.

Behandling och rehabilitering av cancer

Operation

Om möjligt försöker man behandla icke-småcellig lungcancer (skivepitelcarcinom, adenocarcinom och storcelligt anaplastiskt carcinom) kirurgiskt, eftersom operation är den enda botande behandlingsformen. Tyvärr kan man endast operera ungefär en femtedel av alla fall av lungcancer, eftersom största delen har spritt sig redan innan de har konstaterats. Småcellig lungcancer bildar redan i ett tidigt skede metastaser, och därför lämpar den sig sällan för operation.

Operation rekommenderas om patientens allmäntillstånd, lungornas funktion och hjärtats tillstånd är tillräckligt goda. Tumören måste också vara tillräckligt lokal för att man ska kunna avlägsna den kirurgiskt. Metastaserad eller spridd lungcancer lämpar sig inte för operation.

Operationsmetoden bestäms på basis av tumörens läge och utbredning. Vid en operation kan man avlägsna en av lungorna helt (pneumektomi), avlägsna endast en lunglob (lobektomi) eller avlägsna två lunglober (bilobektomi) och lokala lymfkörtlar. Det är fråga om en stor operation. Lungcancer kan vid lämpliga fall avlägsnas med titthålsoperation istället för med en operation där man öppnar bröstkorgen.

Om man i samband med operationen hittar cancerceller i lymfkörtlarna, om tumören är stor eller om det finns metastaser i den avlägsnade lungdelen kan man ge adjuvant cytostatikabehandling efter operationen.

Operationsbehandling (kirurgisk vård)

Strålbehandling

Strålbehandling ges åt patienter som inte lämpar sig för kirurgisk behandling och vars allmäntillstånd, lungfunktion eller tumörspridning är tillräckliga för att genomföra strålbehandling. Målet med strålbehandling är att bota cancern eller förlänga patientens livslängd.

Strålbehandlingen planeras noggrant med hjälp av en datorundersökning. Behandlingen inriktas på tumörområdet så att så litet frisk lungvävnad som möjligt träffas av strålning. Strålbehandlingen tar 4–6 veckor och den genomförs i små dagliga doser.

Strålbehandlingen kan också kombineras med cytostatika. Kombinationsbehandling används vid icke-småcellig lungcancer då man inte kan operera tumören, men den är lokalt begränsad. Vid småcellig cancer används kombinationsbehandling med strålbehandling och cytostatika för att behandla avgränsad sjukdom. Den här behandlingsformen är tung och orsakar många biverkningar. Därför lämpar den sig endast för patienter i god kondition.

Man kan också ge strålbehandling palliativt (för att lindra symtom). Strålbehandling lindrar till exempel effektivt blodig hosta eller andnöd eller smärta orsakad av metastaser i skelettet. I sådana fall räcker en kortare behandling.

Strålbehandlingens biverkningar vid lungtumörer uppkommer främst i matstrupens slemhinna, vilket orsakar smärta vid sväljning. Stora stråldoser kan orsaka lunginflammation som framkommer ungefär tre månader efter avslutad behandling.

Strålbehandling och dess biverkningar

Cytostatika

Cytostatika är läkemedel som är ämnade att förstöra cancerceller. Läkemedlen sprids överallt i kroppen via blodomloppet och förstör cancerceller i kroppen. Cytostatika kan ges i tablettform eller intravenöst. Olika läkemedel fungerar på olika sätt på olika cancerformer.

Cytostatika är den primära behandlingsformen för småcellig lungcancer. De vanligaste formerna av cytostatika är etoposid, cisplatin och karboplatin. Man kan också använda andra läkemedel. Ofta fungerar behandlingen bra i början och största delen av tumörerna krymper eller syns inte längre. Tyvärr är det vanligt att tumören kommer tillbaka eller att behandlingens verkan avtar.

Cytostatika är också den primära behandlingsformen för spridd, icke-småcellig lungcancer. Cytostatikabehandling förlänger patientens livslängd, lindrar symtom och förbättrar livskvaliteten. Oftast använder man en kombination av flera sorters cytostatika, där en del är cisplatin eller karboplatin. Vid behandling av äldre eller patienter i dålig form ger man på grund av biverkningarna endast en sorts cytostatika.

Man kan också ge preoperativ cytostatikabehandling. Målet med behandlingen är att krympa tumören före operationen och påverka gömda metastaser så tidigt som möjligt. Oftast ger man 3 kurer före operationen. Det här kallas neoadjuvant behandling. Man också ge cytostatikabehandling i samband med strålbehandling, då den kan förstärka strålbehandlingens verkan.

En del patienter med icke-småcellig lungcancer kan ha nytta av postoperativ adjuvant cytostatikabehandling. Behandlingen kan ges om patienten har återhämtat sig väl efter operationen och man kan komma igång med behandlingen inom 4–8 veckor efter operationen. Målet med cytostatikabehandling som ges efter en operation är att förstöra eventuella metastaser som spritt sig från primärtumören.

Palliativ cytostatikabehandling (cytostatikabehandling som används för att lindra symtom) kan ges också vid spridd lungcancer eller vid icke-småcellig lungcancer som kommit tillbaka efter lokalbehandling. I de här fallen används cytostatikabehandlingen för att lugna symtomen och bromsa sjukdomens framskridande. Ibland kan behandlingen till och med krympa tumören. Cytostatika ges oftast i 4–6 kurer med 3–4 veckors mellanrum.

Cytostatikabehandling orsakar ofta biverkningar som i de flesta fall är övergående. Dålig allmänkondition minskar effekten av cytostatika, och då uppkommer också mer biverkningar.

Cytostatika och dess biverkningar

Målinriktade läkemedel

Man har forskat kring ett flertal målinriktade läkemedel för lungcancer. Av dem används gefitinib, erlotinib, afatinib och crizotinib. De här läkemedlen används enligt rådande vårdrekommendationer endast vid behandling spridd icke-småcellig lungcancer. Förutsättningen för att använda målinriktade läkemedel är att det finns genförändringar för en viss tillväxtfaktor i tumörvävnaden. Med hjälp av målriktade läkemedel kan man få en betydligt längre sjukdomsfri tid än med cytostatika.

Målinriktade läkemedel är effektiva vid behandlingen av många cancerformer, men vid lungcancer är mer än ett av cellens tillväxtsystem skadat. Därför fungerar målinriktade läkemedel bara på en del patienter. Det forskas mycket kring målinriktade läkemedel och nya läkemedel är under utveckling. Det tar flera år tills medicinerna finns tillgängliga för allmänt bruk också efter goda forskningsresultat.

Uppföljning, återfall och prognos

Patienten träffar en läkare för kontrollbesök under behandlingen. Med hjälp av kontroller försöker man lindra de besvär behandlingen orsakar och följa upp patientens eventuella symtom. Dessutom stöder man patienten i att sluta röka.

Under de två första åren efter operationen går patienten på kontrollbesök med 3-6 månaders mellanrum. Efter det utökar man tiden mellan kontrollbesöken till ett år.

Trots operation får ungefär hälften av alla lungcancerpatienter återfall. Största delen av återfallen sker inom två år från behandlingen. Ungefär 70 procent av alla återfall vid lungcancer är metastaser längre bort i kroppen. I sådana fall finns ingen kurativ (botande) behandling.

Vid behandling av spridd lungcancer är målet att lindra smärtan och förlänga livslängden. Efter cytostatikabehandling har man ungefär 4–6 sjukdomsfria månader, men hos vissa patienter framskrider sjukdomen snabbt trots behandling. Målinriktade läkemedel har gett bättre resultat, och man kan ha 6–12 sjukdomsfria månader, ibland mer. Största delen av patienterna får åtminstone en serie cytostatikabehandlingar. Om sjukdomen framskrider kan man överväga en annan cytostatikabehandling, om patientens tillstånd bibehålls någorlunda gott.

Lungcancerns prognos beror på hur utbredd den är, patientens ålder och kön och förekomsten av allmänna symtom (avmagring) före behandling. Kvinnor som insjuknat i lungcancer har en något bättre prognos än män. Det här beror på att det hos kvinnor förekommer mindre småcellig lungcancer, som har sämst prognos. Metastaser i det centrala nervsystemet, skelettet eller levern försämrar prognosen.

Prognoserna varierar mycket, och man kan inte tala om någon typisk prognos. Lokal, icke-småcellig lungcancer kan botas med hjälp av operation. Då en icke-småcellig tumör har avlägsnats kirurgiskt i sin helhet, lever över hälften av patienterna mer än fem år. Prognosen för utbredd, icke-småcellig lungcancer är ändå fortfarande dålig. Av de här patienterna lever bara 10–15 procent fem år senare. Prognosen för småcellig cancer är sämre än för icke-småcellig. Endast under 2 procent av patienter med småcellig cancer är vid liv fem år efter diagnosen.

Källor

Knuuttila A. Keuhkosyöpä. Lääkärin tietokannat/Lääkärin käsikirja, uppdaterad 27.3.2013 [online]. Helsingfors. Kustannus Oy Duodecim.

Keuhkosyöpä. God medicinsk praxis-rekommendation. Helsingfors: Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finsk förening för onkologi, 2008.

Mali P, Wigren T, Salo JA. Keuhkosyöpä. I boken: Joensuu H, Roberts PJ, Kellokumpu-Lehtinen P-L, Jyrkkiö S, Kouri M, Teppo L, red. Syöpätaudit. Helsingfors: Kustannus Oy Duodecim, 2013, s.368–387

Mustajoki P. Keuhkosyöpä. Lääkärikirja Duodecim, uppdaterad 13.9.2013 [online]. Helsingfors: Kustannus Oy Duodecim.

Pellinen S. Keuhkosyöpäpotilaan opas. 2., förnyade upplagan. Helsingfors: Cancerpatienterna i Finland rf, 2011.