Lungcancer

I likhet med många andra cancerformer är lungcancer i ett tidigt stadium symtomfritt. I vissa delar av lungorna kan cancern växa sig stor innan den ger symtom.

De vanligaste tidiga symtomen på lungcancer är hosta, blodiga upphostningar, andnöd, smärta och återkommande lunginflammationer. Ofta är de första symtomen sådana att man inte förstår att koppla dem till lungcancer eller att söka sig till läkare.

Lungcancer upptäcks tyvärr ofta först när primärtumören redan har hunnit bilda metastaser i andra delar av kroppen. Spridd lungcancer ger vanligen allmänna symtom såsom nedsatt aptit, svaghet, trötthet, feber och viktnedgång.

Tumörens läge och utbredning i lungorna inverkar på hurdana symtom cancern ger. Patienten känner ibland smärta i bröstkorgen eller skuldrorna, lider av heshet eller har sväljningssvårigheter. Om tumören trycker på övre hålvenen kan hals och ansikte svälla upp och orsaka andningssvårigheter, särskilt i ryggläge. Även symtom som orsakas av metastaser beror på var metastaserna finns. Metastaser i levern kan ge illamående och en känsla av tryck i högra revbensbågen. Metastaser i skelettet ger smärta och värk. Metastaser i hjärnan kan ge krampanfall eller förlamningssymtom.

Den viktigaste orsaken till lungcancer är rökning, och cirka 90 procent av lungcancerfallen beror på tobaksrökning. Tobaksrök innehåller över 5000 kemiska föreningar och minst 60 av dem är cancerogena. Risken för att en rökare ska insjukna i lungcancer är 15–30 gånger större än för en person som aldrig har rökt. Risken påverkas av hur gammal man är när man börjar röka, hur många cigarretter man röker och hur många år man röker.

Även icke-rökare kan drabbas av lungcancer, även om bara var tionde som insjuknar är icke-rökare. Passiv rökning, alltså exponering för andras tobaksrök, fördubblar eller tredubblar risken att insjukna. Risken att insjukna i lungcancer minskar när man slutar röka och tio år senare har risken minskat betydligt, men är fortfarande större än för icke-rökare.

I arbets- och livsmiljön finns det flera riskhöjande faktorer, såsom föreningar med arsenik, nickel och krom samt radon och asbest. För rökare som exponeras för dessa faktorer är det särskilt viktigt att överväga att sluta röka. Till exempel asbest höjer sjukdomsrisken för rökare upp till femtiofalt.

Kronisk obstruktiv lungsjukdom och tidigare tuberkulos ökar också risken för lungcancer.

Ibland upptäcks lungcancer av en slump medan den ännu inte ger symtom. Det är dock vanligare att den som insjuknat själv söker sig till undersökningar på grund av symtom.

När en patient misstänks ha lungcancer är det första steget att röntga lungorna. Vid vanlig lungröntgen syns tumörer med en diameter över 1 cm.

För att kunna planera behandlingen är det mycket viktigt att utreda tumörens utbredning, eventuella metastaser och typen av tumör. Med utandningsprov utreds lungornas volym och funktion. Utifrån resultatet bedömer man om det går att ta en biopsi av lungan. Lungfunktionen måste undersökas för att bedöma patientens tillstånd inför kirurgisk behandling eller strålbehandling.

Sjukdomens utbredning undersöks med datortomografi av lungor och övre delen av buken, med så kallad skiktröntgen. Det ger en fingervisning om huruvida tumören har spridit sig till lungornas lymfkörtlar, andra ställen i lungorna, skelettet eller bukorganen. Ibland behövs det utöver datortomografi även en PET-DT-undersökning, där spårämnet som används i undersökningen ansamlas i cancertumören och eventuella metastaser. Tolkningen av undersökningen kan försvåras av att andra aktiva tillstånd, såsom inflammationer, också ansamlar spårämne vid PET-undersökningar.

Undersökningarna fortsätter med endoskopi av luftrören, det vill säga bronkoskopi. Före bronkoskopin bedövas patientens svalg och ett tunt och böjligt bronkoskop förs ned i lungorna genom munnen (eller näsan) och luftstrupen. Bronkoskopet fungerar som en slags kikare. På det här sättet får man noggrannare information om hur tumören ser ut, hur stor den är och var den finns. Ingreppet är inte smärtsamt, men ger ofta hostretningar. I samband med bronkoskopin kan läkaren ta vävnadsprov, alltså biopsier, från ställen som verkar misstänkta.

Om en tumör enligt datortomografin inte verkar finnas inne i eller i omedelbar närhet av luftrören, kan man försöka ta ett vävnadsprov genom huden med hjälp av en nål (finnåls- eller grovnålsbiopsi), antingen från lungtumören eller från en metastas. Tumörens läge i lungan och patientens lungstatus har betydelse för om detta ingrepp kan utföras.

Vid diagnostik av lungröntgen finns det finns inga specifika tumörmarkörer som kunde påvisas genom blodprov, och allmänna laboratorieundersökningar är inte till nytta. Blodprover används för att utvärdera patientens allmäntillstånd, till exempel genom blodstatus och lever- och njurfunktionsprover.

Lungcancer delas in i småcellig lungcancer och icke-småcellig lungcancer. Merparten av alla lungcancerfall är icke-småcelliga och mindre än 20 procent småcelliga. Småcellig lungcancer bildar metastaser redan i ett tidigt skede och har nästan alltid spridit sig när diagnosen ställs.

Patientens prognos och valet av behandling är beroende av tumörens vävnadstyp och utbredning och patientens allmäntillstånd. Hur utbredd en icke-småcellig lungcancer är anges enligt en TNM-klassificering. T (tumor) anger hur djupt tumören har trängt in i sin omgivning, N (node) dess spridning till närliggande lymfkörtlar och M (metastasis) eventuella metastaser. Lymfkörtlarna är små bönliknande filter som lymfvätskan strömmar igenom.

När det gäller småcellig lungcancer används inte TNM-klassificering, den klassificeras i stället antingen som begränsad (limited disease, LD) eller utbredd (extensive disease, ED).

Lungorna har ett tätt nätverk av blodkärl och rikligt med lymfkörtlar, därför sprider sig cancercellerna lätt. Lungcancer kan bilda metastaser i nästan vilket organ som helst. Vanligtvis bildar den metastaser i lymfkörtlarna i mediastinum och området kring nyckelbenet, levern, skelettet, hjärnan och binjuren.

Klassificering av lungcancerns spridning

Primärtumör

T0	Ingen påvisbar primärtumör.
Tis	Carcinoma in situ (förstadium till cancer).
TX	Tumör som kan observeras cytologiskt men inte med bilddiagnostik eller bronkoskopi.
T1	Tumör vars största diameter är mindre än 3 cm och som är omgiven av lungvävnad eller visceral pleura, utan belägg för spridning till huvudbronkerna.
	T1a: Tumör vars största diameter är mindre än 1 cm
	T1b: Tumör vars största diameter är större än 1 cm men mindre än 2 cm
	T1c: Tumör vars största diameter är större än 2 cm men mindre än 3 cm
T2	Tumör vars största diameter är större än 3 cm men mindre än 5 cm och med minst en av följande egenskaper: spridit sig till huvudbronk, men når inte ända till carina tracheae spridit sig till viscerala pleura förenad med atelektas (hela eller en del av lungan kollapsar) eller obstruktiv pneumonit och sträcker sig till området kring lungporten eller till hela lungan
	T2a: Tumör vars största diameter är större än 3 cm men mindre än 4 cm.
	T2b: Tumör vars största diameter är större än 4 cm men mindre än 5 cm.
T3	Tumör med någon av följande egenskaper: största diameter större än 5–7 cm eller som är inväxt i något av följande: bröstkorgsväggen diafragmanerven parietala perikardiet separata tumörer i samma lob
T4	Tumör som är större än 7 cm eller som har spridit sig till något av följande organ: diafragma, mediastinum, hjärta, stora kärl, luftstrupe, matstrupe, recurrensnerv, kotkroppen eller carina tracheae eller separata tumörer i olika lober i samma lunga

Regionala lymfkörtlar

NX	Regionala lymfkörtlar inte bedömbara.
N0 N1	Inga påvisbara regionala lymfkörtelmetastaser. Metastasering eller direkt inväxt av primärtumören på samma sida av lungan till peribronkiella lymfkörtlar eller till hiluskörtlar.
N2	Metastasering på samma sida av lungan till mediastinala och/eller till subcarinala lymfkörtlar.
N3	Metastasering på motsatt sida av lungan till mediastinala lymfkörtlar eller till hiluskörtlar, eller på samma eller motsatt sida av lungan till lymfkörtlar i området ovanför revbenen eller nyckelbenet.

Fjärrmestastaser

M0	Inga fjärrmetastaser.
M1	Fjärrmetastasering kan påvisas.
	M1a: En eller flera separata tumörer i den andra lungan, lungsäckstumörer eller malign vätska i lungsäcken eller hjärtsäcken.
	M1b: Metastas utanför lungan.
	M1c: Multipla metastaser utanför lungan i ett eller flera organ.

Stadieindelning (stage)

Stadium 0	TisN0M0
Stadium I	Lokal tumör som inte har spritt sig till lymfkörtlarna.
	Stadium IA1: T1aN0M0
	Stadium IA2: T1bN0M0
	Stadium IA3: T1cN0M0
	Stadium IB: T2aN0M0
Stadium II	Lokal tumör där endast lymfkörtlarna inom lungan eller i lungporten är angripna eller T2b/T3-tumör som inte har spridit sig till lymfkörtlarna.
	Stadium IIA: T2bN0M0, T1N1M0, T2aN1M0
	Stadium IIB: T1a-cN1M0, T2bN1M0, T3N0M0
Stadium III	Lokalt spridd sjukdom.
	Stadium IIIA: T3N1M0, T1a, 2bN2M0, T4N0M0, T4N1M0
	Stadium IIIB: T1a T2bN3M0 T3-4N2M0
	Stadium IIIB: T1a T2bN3M0 T3-4N2M0
Stadium IV	Metastaserad tumör.
	Stadium IVa: T1a–4n0–3m1a-b
	Stadium IVb: T1a-4N1-3M1c

 

Typen av lungcancer, dess stadie samt patientens allmäntillstånd och lungfunktion påverkar valet av behandling. Lungcancer kan behandlas med kirurgi, strålbehandling, precisionsläkemedel, cytostatika eller immunologiska cancerläkemedel beroende på hur spridd cancern är och på patientens tillstånd. Ofta kombineras olika behandlingsformer. Med läkemedel kan man också behandla enbart symtomen.

Äldre patienter eller patienter med dåligt allmäntillstånd har i allmänhet större nytta av god symtombehandling än av egentlig cancerbehandling. Detsamma gäller om cancern när behandlingarna inleds har hunnit framskrida så långt att patientens allmäntillstånd märkbart har försämrats.

När det gäller behandlingen av patienter som är i gott skick och har lungcancer i ett tidigt stadium är målet att bota cancern eller förlänga livslängden. Detta kräver kirurgi, strålbehandling och cytostatika, samtliga är behandlingsformer med rätt mycket biverkningar. Det finns ingen kurativ, alltså botande behandling av spridd lungcancer. Vid spridd lungcancer syftar behandlingen till att förlänga livslängden och behandla symtomen.

Kirurgisk behandling

Icke-småcellig lungcancer (skivepitelkarcinom, adenokarcinom och storcelligt anaplastiskt karcinom) försöker man om möjligt behandla kirurgiskt, eftersom det är den enda kurativa behandlingen. Tyvärr kan endast en knapp fjärdedel av lungcancerfallen opereras, eftersom cancern i de flesta fallen har spridit sig före diagnos. Patientens allmäntillstånd eller övriga sjukdomar kan också vara ett hinder för operation.

Småcellig lungcancer bildar metastaser redan tidigt och lämpar sig därför mycket sällan för kirurgi.

Kirurgi rekommenderas om patienten har ett tillräckligt gott allmäntillstånd och tillräckligt god hjärt- och lungfunktion. Tumören måste också vara så lokal att den kan avlägsnas kirurgiskt. Metastaserad eller spridd lungcancer lämpar sig inte för kirurgi.

Operationen planeras utifrån tumörens läge och storlek. Man kan avlägsna den ena lungan helt (pulmektomi), endast en lunglob (lobektomi) eller två lober (bilobektomi) och de lokala lymfkörtlarna. Det är en stor operation. Lungcancer kan i de flesta fall avlägsnas genom titthålskirurgi i stället för att öppna bröstkorgen.

Om det vid operationen upptäcks cancerceller i lymfkörtlarna, om tumören är stor eller om det finns metastaser i den avlägsnade delen av lungan, kan adjuvant cytostatikabehandling ges efter operationen.

Strålbehandling

Strålbehandling ges till patienter som inte kan opereras och vars allmäntillstånd, lungfunktion och tumörspridning lämpar sig för strålbehandling. Syftet med strålbehandling är att bota cancern eller förlänga livslängden.

Strålbehandlingen planeras noggrant med hjälp av datorundersökning. Behandlingen riktas mot tumörområdet så att den friska lungvävnaden exponeras för så lite strålning som möjligt. Strålbehandlingen pågår i 4–6 veckor och ges i små dagliga doser.
Ifall tumören är liten och cancern inte spridit sig till lymfkörtlar eller andra organ kan behandlingen ges som så kallad selektiv strålbehandling (stereotaktisk strålbehandling). Det här är ett alternativ till operation då det finns klart ökade risker med operation. Strålbehandlingen ges i allmänhet fem gånger eller färre, men i större doser och riktas direkt mot tumören.

Strålbehandlingen kan också kombineras med cytostatika, patienten ges alltså kemoradioterapi. Kemoradioterapi används vid icke-småcellig lungcancer när tumören inte kan opereras, men är lokalt begränsad (stadium lll). Vid småcellig cancer används kemoradioterapi vid behandling av begränsad sjukdom. Denna form av behandling är påfrestande och ger mycket biverkningar och är därför lämplig endast för patienter i gott skick.

Strålbehandling kan också ges i symtomlindrande syfte. Den ger lindring till exempel vid blodig hosta, andnöd eller smärta som orsakas av metastaser i benvävnad. Då räcker det med en kortare behandling.

Biverkningarna vid strålbehandling av lungtumörer drabbar främst slemhinnorna i matstrupen, vilket orsakar smärta vid sväljning. Höga stråldoser kan i sin tur orsaka lunginflammation som uppkommer cirka tre månader efter avslutad behandling, ibland efter ännu längre tid.

Strålbehandling kan också ges mot hjärnmetastaser till följd av lungcancer. Svullnad i hjärnan till följd av metastaser och strålbehandling behandlas med kortisontabletter. Strålbehandling som riktas mot hjärnan leder ofta till att patienten tappar håret.

Cytostatika

Cytostatikabehandling är den primära behandlingsformen vid småcellig lungcancer. Oftast ges etoposid i kombination med antingen cisplatin eller karboplatin. Det är vanligt att behandlingen till en början har bra effekt och att den största delen av tumörerna krymper eller försvinner helt. Tyvärr är det vanligt att tumören kommer tillbaka eller att behandlingens effekt avtar.

Cytostatikabehandling är också den primära behandlingsformen vid spridd icke-småcellig lungcancer. Den förlänger patientens livslängd, lindrar symtomen och förbättrar livskvaliteten. Vanligtvis använder man en kombination av olika cytostatika där cisplatin eller karboplatin utgör en del. På grund av biverkningarna får äldre patienter och patienter som är i sämre skick endast ett cytostatikum. I dag kombineras cytostatikabehandling ofta med immunonkologisk läkemedelsbehandling.

Till vissa patienter ges ibland cytostatika före operationen. Syftet är då att krympa tumören före operationen och att så tidigt som möjligt påverka mikrometastaser. Vanligtvis ges tre kurer före operationen. Den här behandlingsformen kallas neoadjuvant behandling. Cytostatikabehandling kan också ges samtidigt med strålbehandling för att stärka strålbehandlingens effekt.

Adjuvant cytostatikabehandling som ges efter operationen kan gynna en del patienter med icke-småcellig lungcancer. Behandlingen kan ges om patienten har återhämtat sig väl från sin operation och behandlingen kan inledas inom 4–8 veckor. Syftet med cytostatika som ges efter operationen är att förstöra cancerceller som eventuellt har spridit sig från modertumören.

Palliativ cytostatikabehandling kan också användas vid icke-småcellig lungcancer som spridits eller som kommit tillbaka efter lokal behandling. Då syftar behandlingen till att lindra symtomen och bromsa sjukdomsutvecklingen. Ibland kan behandlingen till och med krympa tumörer. Cytostatikabehandling ges vanligtvis i kurer om 4–6 gånger var tredje eller fjärde vecka.

Cytostatika ger ofta biverkningar, av vilka merparten är övergående. De vanligaste biverkningarna är sänkta blodvärden (sänkt hemoglobin, minskning av vita blodkroppar eller blodplättar) vilket kan leda till trötthet, infektions- och blödningskänslighet. I dag finns det effektiva läkemedel mot illamående, men det är vanligt med nedsatt aptit och lätt illamående. Ett dåligt allmäntillstånd minskar cytostatikabehandlingens effekt och då blir också biverkningarna fler.

Målinriktade läkemedel eller precisionsläkemedel

Så kallade precisionsläkemedel används bara för en del av lungcancerpatienterna, eftersom alla cancerformer inte ger sådana cellförändringar som reagerar på målinriktade läkemedel, vilket betyder att den här typen av medicinering inte gynnar patienten. Läkemedel som används när cancertumören uppvisar en avvikelse i receptorn för epidermal tillväxtfaktor, så kallad aktiverande mutation, är gefitinib, erlotinib, afatinib och osimertinib. Det finns också andra sällsynta molekylärgenetiska förändringar för vilka det finns precisionsmedicinering, den vanligaste är ett rearrangemang av ALK-genen. Som precisionsläkemedel används då crizotinib, alectinib, lorlatinib eller brigatinib beroende på situationen. På den senaste tiden har vissa nya läkemedel tagits i bruk för behandling av sällsynta molekylärgenetiska mutationer. Dessa läkemedel används enligt nuvarande rekommendationer endast för behandling av spridd icke-småcellig lungcancer när celltypen i tumörvävnaden är ett adenokarcinom och det i vävnaden finns förändringar i den genetiska faktorn i fråga.

Precisionsläkemedel kan ge en betydligt längre sjukdomsfri tid än cytostatika.

Immunonkologiska läkemedel

Immunterapi har blivit praxis för behandling av spridd icke-småcellig lungcancer. Behandlingen bygger på att läkemedlet styr patientens egna celler att angripa cancerceller. Dessa läkemedel (atezolizumab, nivolumab, pembrolizumab, cemiplimab och durvalumab) används antingen för sig eller i kombination med cytostatika.

En del patienters terapisvar kan vara långvarigt medan andra patienter inte alls svarar på behandlingen.

Immunterapi kan ge svåra biverkningar som skiljer sig från dem som cytostatika ger. Eftersom behandlingen bygger på att kroppens egna lymfocyter tränas till att döda cancerceller, kan behandlingen också ge ett immunsvar mot kroppens egna celler. Biverkningarna liknar skadorna vid autoimmuna sjukdomar och de vanligaste är funktionsstörningar i sköldkörteln och olika inflammationsreaktioner i de inre organen.

 

 

Då behandlingarna är slut träffar patienten en läkare vid kontrollbesök. I uppföljningen är målet att lindra de besvär behandlingarna medför och att följa upp patientens eventuella symtom. Patienten får också stöd för att sluta röka.

Efter en operation går patienten under de första två åren på kontroll med 3–6 månaders mellanrum, beroende på cancerstadiet. Sedan förlängs kontrollintervallen till ett år.

I ungefär hälften av de lungcancerfall som behandlas kirurgiskt kommer cancern tillbaka. Merparten av återfallen utvecklas inom två år från behandlingen. Cirka 70 procent av alla lungcanceråterfall är metastaser längre bort i kroppen för vilka det inte finns någon botande behandling.

Målet vid behandling av spridd lungcancer är att lindra symtomen och förlänga livslängden. Efter cytostatikabehandlingar är den sjukdomsfria tiden vanligen cirka 4–6 månader, men hos en del patienter framskrider sjukdomen snabbt trots behandlingen.

Precisionsläkemedel har gett bättre resultat och den sjukdomsfria tiden kan uppgå till 6–12 månader, ibland längre. Om patienten kan ges immunterapi och tumören klart minskar under behandlingarna, kan prognosen bli betydligt bättre, och för en del av patienterna kan den sjukdomsfria tiden rentav bli till år.

Merparten av patienterna får åtminstone en behandlingsserie cytostatika. Om sjukdomen framskrider kan man överväga en andra cytostatikabehandling, om patientens tillstånd fortsatt är relativt gott.

Prognosen för lungcancerpatienter varierar mycket, det finns ingen typisk prognos. Prognosen påverkas av sjukdomens stadium, patientens ålder och kön samt förekomsten av allmänna symtom (viktnedgång) före behandlingen. Lokal icke-småcellig lungcancer kan behandlas genom botande kirurgi, men prognosen för spridd icke-småcellig lungcancer är fortfarande dålig. Under de senaste åren har överlevnadstiden förbättrats något tack vare målinriktade behandlingar.

Prognosen för kvinnor med lungcancer är något bättre än för män. Detta beror på att kvinnor mera sällan får småcellig lungcancer som har den sämsta prognosen. Prognosen försämras av metastaser i centrala nervsystemet, skelettet eller levern.

Femårsprognosen för lungcancer är 13 procent för män och 21 procent för kvinnor. Sjukdomsförloppet för de olika typerna av lungcancer varierar på grund av cancerbiologiska faktorer och i en del av typerna är prognosen betydligt bättre än genomsnittet.