Hudcancer

Basalcellscancer eller basaliom är den vanligaste formen av hudcancer. Basalcellscancern uppstår på sådana ställen som har utsatts för solens UV-strålning. Typiskt för basalcellscancer är att den växer sakta och sällan bildar metastaser. Basalcellscancer konstateras årligen hos cirka 9900 personer, något mer för kvinnor än för män. Alla former av basalcellscancer i huden registreras emellertid inte i statistiken och det faktiska antalet torde därför vara betydligt större.

En annan vanlig typ av hudcancer är skivepitelcancer, en malign tumör i hudens keratinocyter, alltså i hornlagret. Förutom på områden som utsatts för ljus förekommer den i kroniska sår och irriterade ärr samt på slemhinnornas utkanter. Oftast börjar skivepitelcancer med förstadier – solkeratos eller Bowens sjukdom. Skivepitelcancern beter sig mer aggressivt än basalcellscancer: den bildar sår tidigare, växer snabbare, sprider sig snabbare till djupare vävnader och bildar ibland metastaser. I Finland konstateras årligen cirka 1900 fall av skivepitelcancer.

Den tredje vanliga typen av hudcancer är melanom. Också den konstateras årligen hos cirka 1800 personer. Melanom är allvarligare än andra former av hudcancer. Den hör till de cancertyper som ökar mest i västvärlden.

Hudcancern är oftast synlig, eftersom den uppstår i de yttersta hudskikten. Därför upptäcks den ofta i ett tidigt skede, då behandlingen är enkel och prognosen god.

Risken för hudcancer ökar med åldern och den är huvudsakligen en cancerform hos äldre. Melanom förekommer dock också hos unga vuxna.

Förekomsten av icke-melanom hudcancer (Finlands Cancerregister)(öppnas i ett nytt fönster)

Förekomsten av melanom (Finlands Cancerregister)(öppnas i ett nytt fönster)

Orsaker till hudcancer

Solens ultravioletta strålning är den främsta enskilda orsaken till hudcancer. Det centrala är den så kallade kumulativa dosen, alltså hur mycket ultraviolett strålning en person har fått under sitt liv. Därför är risken att insjukna störst bland äldre och personer som arbetar utomhus.

Basalcells- och skivepitelcancer uppstår lätt på de områden som har utsatts mest för ultraviolett strålning, såsom ansikte, hjässa, överkropp och handrygg.

Risken för hudcancer ökar ifall man bränner sig. Personer med ljus hy, blå ögon, fräknar eller som lätt bränner sig i solen är extra känsliga för hudcancer.

Personer med ovanligt många eller atypiska födelsemärken löper ökad risk för melanom.

Risken ökar likaså ifall man tidigare har fått strålbehandling eller kemoterapi, behandlats med läkemedel som försämrar immunsystemet och vid vissa andra hudsjukdomar.

Solen(öppnas i ett nytt fönster) (Utan cancer)

Vad förorsakar cancer?

Skyddande faktorer

Man kan förebygga hudcancer genom att skydda sig mot solen. Det är viktigt att undvika för mycket solande och att skydda huden med kläder och solkräm. Det är bra att använda en solkräm med hög skyddsfaktor och att smörja in sig ofta då man vistas i solen. Skyddar man huden minskar också risken för recidiv (återfall). Det är bra att skydda barnens hud med kläder som inte släpper igenom solljus.

De flesta fall av hudcancer går att förebygga med kläder och solkräm.

Basalcellscancer (basaliom)

Symtom på basalcellscancer

Basalcellscancern syns som hudförändringar eller knottror i ansikte, hjässa, öron, överkropp eller handrygg. Förändringarna ser olika ut beroende på vilken form av basalcellscancer det är frågan om.

Den vanligaste formen av basalcellscancer (nodulär eller noduloulcerativ) börjar i huden som en liten symtomfri rodnande eller röd knuta med utvidgade blodkärl som syns genom huden. Förändringen växer sakta och det bildas en central ulceration, alltså ett sår. Knottror löper i förändringens periferi som ett pärlband med synliga blodkärl.

Hudförändringarna vid mikronodulär basalcellscancer är å sin sida vanligtvis lätt upphöjda och svåra att avgränsa. Ytlig basalcellscancer är vanligast på kroppen och på armar och ben. På huden syns en jämn, välavgränsad rodnande fläck med en tunn trådliknande vallartad kant. Vanligtvis kan man se små sårnader och skorvar i hudförändringen.

Om basalcellscancern lämnas obehandlad växer den sakta och ger upphov till växande sårnader som oftast är smärtfria.

Konstaterande och undersökning av basalcellscancer

Basalcellscancern går att känna igen på utseendet. En definitiv diagnos kan dock säkerställas först när man har tagit en biopsi och patologen har fastställt typen av sjukdom.

Små förändringar skärs vanligtvis bort helt i samband med biopsin. Vid större förändringar tar man först bara ett vävnadsprov.

Behandling av basalcellscancer

Det räcker vanligtvis med en lämplig lokal behandling för basalcellscancer, eftersom den sällan bildar metastaser. Vanligtvis avlägsnas basaliom kirurgiskt.

Kirurgi

Operationerna vid basalcellscancer görs i första hand inom öppenvården, eftersom de går snabbt och är enkla att göra. Om den avlägsnade tumören är stor, repareras operationsområdet med hudtransplantationer eller hudlambåer. I det fallet behöver en plastikkirurg och eventuellt en öronläkare medverka vid operationen.

Basalcellscancer går nästan alltid att bota kirurgiskt.

Strålbehandling

Strålbehandling används endast i undantagsfall vid behandling av basalcellscancer, när tumören är mycket utbredd eller om tumörerna är många. Eftersom basalcellscancern är en strålkänslig tumör ger strålbehandling bra effekt.

Strålbehandlad hud pigmenteras under årens lopp och vävnaden atrofierar (förtvinar). Därför rekommenderas strålbehandling främst för äldre patienter.

Strålbehandling som komplement till operation: Om resultatet av en operation är osäkert och det är vanskligt med en ny operation, kan man ge strålbehandling efter operationen.

Behandling och rehabilitering av cancer

Andra behandlingar

Små och ytliga basaliom kan också frysbehandlas med flytande kväve, brännas med laser eller skalas bort med fotodynamisk terapi. De här behandlingarna är ändå inte lika effektiva som en operation.

Ytlig basalcellscancer kan ibland också behandlas med imikvimodkräm.

För behandling av utbredd basalcellscancer har man tagit fram ett nytt läkemedel, vismodegib.

Uppföljning, återfall och prognos

Oftast räcker det med att patienten själv följer med om det uppstår nya hudförändringar. Det är nödvändigt att en läkare följer upp sjukdomen ifall basalcellscancern har recidiverat eller om patienten har haft flera tumörer.

Alla patienter som har behandlats för basalcellscancer löper ökad risk att få en andra hudcancer. Ungefär en tredjedel av dem får en ny basalcellscancer inom fem år efter behandlingen.

Basalcellscancer ger inga metastaser och leder därför inte till döden ens efter flera års sjukdom.

Skivepitelcancer i huden

Symtom på skivepitelcancer

Förstadiet till skivepitelcancer kallas solkeratos. Det är en rödskiftande rundaktig och ibland fjällig fläck på huden. I början kan den förväxlas med en vanlig eksemfläck. Med tiden börjar den fjälla mera och bli tjockare.

Skivepitelcancer kan börja som en ytlig skorv som döljer en tydlig såryta, vilket är ett tecken på att basalmembranet faller sönder. Förändringen uppkommer ofta i hud som varit mycket i solen och kan vara omgiven av förstadier till en tumör. Ibland uppträder skivepitelcancern som en rodnad knuta och blir sårig då den växer. Den kan också uppstå på underläppen.

Skivepitelcancern är vanligen 1–3 cm i diameter då den diagnosticeras. Obehandlad breder den ut sig och tränger djupare in i vävnaden.

Skivepitelcancer som uppkommer på tidigare frisk hud, som växer snabbt och blöder är lätt att upptäcka. Ibland utvecklas skivepitelcancer i kroniska sår, till exempel i liggsår eller bensår. Då är den svårare att upptäcka.

Konstaterande och undersökning av skivepitelcancer

Skivepitelcancer av betydelse syns nästan alltid utan tekniska hjälpmedel – patienten upptäcker alltså tumören själv.

Diagnostiken vid skivepitelcancer bygger på förhandsuppgifter (hur länge förändringen har vuxit på huden, hurdana symtom den ger, mängden UV-strålning under årens lopp och eventuella sjukdomar och behandlingar som ökar risken att insjukna), på hudförändringens utseende och vid behov på biopsi.

Det tas en biopsi av tumören. Det räcker med ett litet vävnadsprov för att avgöra om det rör sig om en tumör. För att diagnosticera andra hudsjukdomar krävs ofta ett större vävnadsprov.

Om de lokala lymfkörtlarna känns förstorade tar man prov också av dem.

Skivepitelcancer som uppstår i ett kroniskt sår kan vara svår att upptäcka. Därför tar man med låg tröskel också prover av förändringar som uppstår i den här typen av sår.

Det är ibland omöjligt att skilja solkeratos från Bowens sjukdom utan ett vävnadsprov. Båda typerna av förändringar kan förekomma på samma hudområde.

Klassificering av skivepitelcancer

Skivepitelcancer klassificeras enligt differentieringsgrad i tre grupper: högt, medelhögt och lågt differentierad cancer. Ju högre differentierad cellen är – alltså ju närmare dess struktur är den normala cellstrukturen – desto långsammare växer den vanligtvis eller bildar metastaser. Lågt differentierade tumörer sprider sig däremot lättare än andra och har något sämre prognos.

Skivepitelcancern har flera kända förstadier. De vanligaste är aktinisk keratos eller solkeratos, aktinisk keilit, leukoplaki och Bowens sjukdom. Också förstadierna behandlas för att de inte ska utvecklas till cancer.

Behandling av skivepitelcancer

Det viktigaste i behandlingen av skivepitelcancer är att den insjuknade söker sig till undersökning och behandling i tid. Det är betydligt lättare att behandla små förändringar än större tumörer som möjligtvis redan har bildat metastaser. Små hudcancertumörer växer sig alltid stora.

Skivepitelcancer behandlas nästan alltid kirurgiskt. Ibland används också strålbehandling, men mera sällan.

Strävan är att också förstadier till skivepitelcancer ska behandlas, för att de inte ska utvecklas vidare. De är lokaliserade i hudens yttersta lager i överhuden eller alldeles i dess närhet. Förstadierna behandlas lokalt.

Det är desto viktigare att behandla förstadierna ju mer utbredda förändringarna är och ju mer de är till besvär.

Kirurgi

Skivepitelcancer behandlas nästan alltid kirurgiskt.

Små tumörer av skivepitelcancer opereras på samma sätt som basalcellscancer. Vid större (över 1 cm) tumörer skärs ett större område bort som sedan repareras genom hudtransplantation eller en hudlambå.

Också lymfkörtlar som går att känna för hand opereras bort. Särskilt vid större tumörer i området kring huvud och hals avlägsnar man ibland lymfkörtlar också i preventivt syfte.

Strålbehandling

Strålbehandling används vid behandling av skivepitelcancer endast i undantagsfall: vid dålig prognos, tekniskt svår operation eller när patientens allmäntillstånd inte klarar av en operation. Strålbehandlingen botar inte skivepitelcancer, men lindrar symtomen och gör att den framskrider långsammare.

Strålbehandling som komplement till kirurgi: en mycket utbredd tumör kan i vissa fall krympas genom strålbehandling före operationen. Strålbehandling kan också ges som kompletterande postkirurgisk terapi.

Lokala behandlingar

Förstadier till skivepitelcancer behandlas vanligtvis lokalt, eftersom de är lokaliserade till hudens yttersta lager. De kan behandlas lokalt genom frysning, med PDT-behandling eller medicinska salvor.

Vid frys- eller kryobehandling fryser man kontrollerat ner det område som ska behandlas med flytande kväve (-196°C), vilket leder till att överhuden lossnar. Frysbehandling lämpar sig bäst för enskilda solkeratoser i ansiktet eller på kroppen och för mindre förändringar till följd av Bowens sjukdom.

Vid fotodynamisk terapi, PDT, görs tumörcellerna ljuskänsliga. Före behandlingen skrapas huden ren från krusta och fjäll, varefter en salva som ökar ljuskänsligheten stryks på hudförändringen. Salvan får verka i 3–4 timmar och sedan behandlas området med rött ljus i ungefär sju minuter. Ljusexponeringen ger upphov till reaktiva syreradikaler som förstör tumörvävnaden. Behandlingen upprepas efter en vecka. PDT-behandling används särskilt vid svårare och mer utbredda enskilda recidiverande solkeratoser och vid hudförändringar i ansiktet och på underbenen till följd av Bowens sjukdom.

Den viktigaste medicinska salvan som används i behandlingen av solkeratos och Bowens sjukdom är imikvimod. Salvan används över natten 3–5 gånger i veckan i 5–6 veckor. Salvan ger en kraftig irritation på den behandlade huden och det omkringliggande området. Effekten baserar sig på lokal aktivering av patientens egen immunreaktion som röjer undan de förändrade cellerna från området. Om ingen irritation uppkommer i hudområdet blir effekten blygsam. Ett alternativ är diklofenaksalva som inte irriterar huden lika mycket.

Koldioxidlaser används för att skala bort aktinisk keilit på läppen.

Behandling och rehabilitering av cancer

Uppföljning, återfall och prognos

Kontrollfrekvensen för patienter som har haft skivepitelcancer beror på hur aktiv cancern är, hur mycket frisk vävnad som har avlägsnats runt tumören vid operationen och om cancern har spritt sig till lymfkörtlarna.

Patienter som har haft lågt differentierad skivepitelcancer följs aktivt upp, vilket i allmänhet låter sig göras inom primärvården. Cancer av det här slaget återkommer relativt lätt. Eventuella metastaser uppträder oftast inom två år från operationen.

Prognosen är god för små och ytliga fall av skivepitelcancer. Högt differentierad skivepitelcancer som begränsar sig till de yttre skikten i ljusskadeområdet är också rätt ofarlig, då endast ungefär en på hundra bildar metastaser.

Sårnader som utvecklas utan tidigare symtom, som växer snabbt och tidigt får en yta som går sönder är klart mer elakartade. En del utbredda lågt differentierade skivepiteltumörer ger metastaser redan relativt tidigt. Prognosen försämras om man uppsöker vård sent.

Femårsprognosen för skivepitelcancer är 94 procent.

Melanom

Symtom på melanom

Merparten melanom syns på huden. Ungefär hälften av alla melanom får sin början i ett befintligt födelsemärke. Melanomet kan uppkomma som ett nytt födelsemärke eller som en hudförändring på tidigare frisk hud.

Det är bra att för läkare visa upp födelsemärken som börjar växa, bli ojämna i kanten eller anta en mörkare ton, få nyanser av rött eller blått eller bli svarta. Också födelsemärken som känns hårda, uppsvullna, ömma eller som kliar behöver kollas upp, liksom såriga, variga eller blödande födelsemärken.

Alla nya födelsemärken är inte melanom, med åldern får man ofta till och med mycket med nya, godartade födelsemärken.

Om ett melanom får växa i fred kan det runt sig börja utveckla mörka prickar, så kallade satelliter. Sådana metastaser i huden runt ett födelsemärke är alltid ett tecken på melanom.

Hos män förekommer melanom oftast på kroppen, hos kvinnor på armar och ben.

Melanom kan också uppstå under nageln eller i nagelbandet, där det kan vara svårt att känna igen. Det kan också vara svårt att identifiera melanom utan pigment, en ovanlig form av melanom som ser ut som vilken hudtumör som helst. Melanom kan också uppträda på slemhinnor eller i ögat.

Konstaterande och undersökning av melanom

Läkaren undersöker huden noggrant och avlägsnar det misstänkta födelsemärket eller hudpartiet. En provbit undersöks sedan med mikroskop och då framgår det om det är fråga om cancer.

Om det misstänkta området visar sig vara ett melanom, avlägsnar kirurgen operationsärret och så mycket av huden däromkring som behövs. Lymfkörtelstatus kontrolleras vid behov genom att undersöka portvaktskörteln.

Först efter en operation planerar man vilka ytterligare undersökningar som behövs. Om melanomet är lokalt och ytligt och portvaktskörteln är frisk räcker det med uppföljning.

Om tumören är större gör man ytterligare undersökningar för att reda ut hur utbredd den är. Vanligen gör man en datortomografi, alltså en skiktröntgen. Dessutom kan man ta en vanlig röntgenbild av lungorna eller göra en eko- eller ultraljudsundersökning av lymfkörtlarna och levern.

Klassificering av melanom

Behandlingen av melanom och patientens prognos beror på hur utbredd sjukdomen är, hur djupt melanomet har trängt in i huden och på patientens allmäntillstånd.

Melanomets utbredning anges med en TNM-klassificering, där T (tumor) anger hur djupt tumören trängt in i sin omgivning, det vill säga djupväxten, N (node) dess spridning till närliggande lymfkörtlar och M (metastasis) eventuella metastaser annanstans. Lymfkörtlarna är små bönliknande filter som lymfvätskan strömmar igenom.

Melanomets djup anges med en så kallad Breslow-klassificering, där tumörens tjocklek mäts i mikroskop i millimeter från det djupast liggande stället.

Melanomet anses vara ytligt om det är högst 2 mm tjockt. Om det konstateras då det är mycket ytligt är risken liten för att det ska spridas. Ett melanom som hunnit växa sig djupare sänder lätt ut metastaser via blodet eller lymfkärlen till andra delar av i kroppen.

Melanommetastaser uppträder vanligen på huden, i lymfkörtlar, lungor, lever, hjärna och skelett. De första metastaserna uppstår oftast i de lokala lymfkörtlarna.

Sjukdomsfas, differentiering och spridningsgrad av cancer

Behandling av melanom

Melanom behandlas mestadels kirurgiskt. Ju mera ett melanom har hunnit sprida sig, desto mer behövs det också andra behandlingar utöver en operation.

Det finns ingen etablerad behandlingspraxis för metastaserat melanom. Behandlingen består av olika läkemedelsbehandlingar och i sällsynta fall av strålbehandling.

Kirurgi

Melanom behandlas i allmänhet först genom operation. Ett melanom i ett tidigt stadium och med god prognos skärs bort så att man också tar bort 1 cm frisk vävnad runt melanomet. Vid djupare melanom behöver man göra ett större ingrepp och den öppning som då uppstår måste eventuellt täckas med ett hudtransplantat från en annan del av kroppen, vilket också är fallet om det finns lokala satelliter runt primärtumören.

Vid en operation undersöker man också om det finns metastaser i de närliggande lymfkörtlarna. Det är viktigt, eftersom melanomcellerna lätt låter sig transporteras via lymfkärlen från primärtumören till närmaste lymfkörtelområde.

Genom en undersökning (biopsi) av portvaktskörteln kan man identifiera den eller de lymfkörtlar dit lymfvätskan från tumören strömmar först. Den eller dessa lymfkörtlar är bra indikatorer på tillståndet för hela lymfkörtelområdet. Om det inte finns tumörvävnad i portvaktskörtlarna behöver man inte heller avlägsna några andra lymfkärl i området.

För att behandla melanom som spritt sig kan man också ibland göra en operation. Det går att avlägsna enstaka metastaser kirurgiskt, men det behövs dessutom ytterligare behandling.

Operation av recidiverande melanom: kirurgi lämpar sig ibland för behandling av recidiverande melanom, om sjukdomen är begränsad till ett litet område. Ibland opererar man för att lindra symtomen, om till exempel en metastas täpper till tarmarna.

Strålbehandling

Strålbehandling är högenergetisk joniserande strålning som förstör cancerceller och minskar tumören i det område som bestrålas. Vanligtvis behandlar man inte melanom med strålbehandling. Ibland kan man ändå göra det efter en operation, om det finns mycket metastaser i lymfkörtlarna eller om man inte får bort hela tumören.

Vid spridd sjukdom kan man använda strålbehandling om patienten har en lokal metastas som inte kan avlägsnas kirurgiskt. Ibland kan strålbehandling få sjukdomen att framskrida långsammare.

Vid behandling av metastaser behöver man större stråldoser per gång än vad som är brukligt, eftersom melanom inte är känsliga för strålbehandling.

Strålbehandling ger alltid också olägenheter.

Behandling av symtom med strålbehandling: genom strålbehandling kan man lindra symtom som orsakas av metastaser i skelettet eller hjärnan.

Strålbehandling och dess biverkningar

Läkemedelsbehandlingar

Vid metastaserat melanom är läkemedelsbehandlingar viktiga, när tumören inte kan avlägsnas kirurgiskt. Immunologiska läkemedel, målinriktade läkemedel och cytostatika är läkemedel avsedda för att förstöra cancerceller. De kan ges antingen i tablettform eller som dropp intravenöst. Läkemedlen sprids med blodcirkulationen till alla delar av kroppen och har alltså effekt även utanför primärtumören.

Immunologiska behandlingar

Vid behandling av metastaserat hudmelanom kan man använda sådana läkemedel som påverkar T-cellsförsvaret, såsom nivolumab, pembrolizumab eller ipilimumab. Sådan immunologisk behandling kan ges intravenöst till patienter i gott skick som har fått ett hudmelanom med hög risk för återfall bortopererat eller som har ett metastaserat framskridande melanom.

Målinriktade eller så kallade precisionsläkemedel

För behandling av melanom med hög risk för återfall eller för metastaserat melanom finns det målinriktade läkemedel i tablettform att tillgå: dabrafenib och vemurafenib, enkorafenib, trametinib och binimetinib. Dabrafenib och trametinib samt enkorafenib och binimetinib används som kombinationsbehandling.

Dessa läkemedel har i sin tur effekt endast mot sådana melanom som har en mutation i BRAF-genen. Genfelet studeras antingen i en metastas till melanomet eller ibland i primärtumören. Felet hittas i ungefär 50 procent av alla hudmelanom, men vid ögonmelanom är det mycket sällsynt. Behandling med precisionsläkemedel kommer i fråga endast när en BRAF-mutation har konstaterats.

Cytostatika

Lokalt melanom brukar vanligtvis inte behandlas med cytostatika.

Cytostatika ges i kurer som upprepas med cirka tre veckors mellanrum. Det vanligaste läkemedlet som används är dakarbazin, antingen som sådant eller i olika kombinationer.

Behandling med cytostatika är förenad med biverkningar som varierar i styrka individuellt.

Cytostatikabehandling botar inte ett metastaserat melanom, men kan göra tumören mindre och få sjukdomen att framskrida långsammare.

Cytostatika och dess biverkningar

Uppföljning, återfall och prognos

Uppföljningstiden för melanom är i allmänhet fem år. Om risken för återfall är liten, görs uppföljningen oftast inom primärvården.

Vid kontrollen palperar man operations- och lymfkörtelområdena. Ytterligare iakttar man patientens allmäntillstånd och eventuella sena biverkningar av behandlingarna. Om patienten har symtom behövs det noggrannare undersökningar. För att hitta metastaser kan man göra en ekoundersökning (ultraljud), skiktröntgen (CT) eller i specialfall en FGD-PET-CT-undersökning. Ett melanom kan efter behandlingen komma tillbaka antingen på det ursprungliga området eller i någon annan del av kroppen. Merparten av återfallen utvecklas inom två år från behandlingen.

Melanom som recidiverar beter sig väldigt individuellt och varierande. Ibland uppkommer metastaser bara på ett visst område och då kan sjukdomen hållas i styr genom operation för en lång tid framöver. Ibland kan det behövas ny operation och läkemedelsbehandling och sedan kan patienten igen vara symtomfri en lång tid. Många recidiverande melanom framskrider dock snabbt.

Melanomets prognos, det vill säga patientens chanser att tillfriskna från sjukdomen, beror till stor del på hur djupt tumören växer och om det finns metastaser: prognosen för ytligt melanom är utmärkt, endast för melanom som spritt sig till lymfkörtlarna är sämre. Klassificeringen av spridningen har betydelse också för valet av fortsatt behandling.

Femårsprognosen för dem som insjuknar i hudmelanom är 93 procent.