Bröstcancer –

Nu för tiden upptäcks ungefär vart fjärde bröstcancerfall vid mammografiundersökning utan att kvinnan själv har märkt något speciellt.

Det vanligaste symtomet vid bröstcancer är en knöl i bröstet. Största delen av bröstknölarna är ändå godartade, som till exempel vätskeblåsor, cystor. Ibland kan det första symtomet vara en knöl i armhålan. Vanligen är cancern smärtfri, men den kan också orsaka smärta eller stickningar i bröstet.

Ett symtom på bröstcancer kan ibland vara klar eller blodig vätska som utsöndras ur bröstvårtan. Hos var tionde kvinna ligger bröstcancer bakom detta symtom.

Rodnad och svullnad i bröstet beror vanligen på inflammation i bröstkörteln, mastit. Den behandlas med antibiotika. I sällsynta fall beror dessa symtom på cancer (så kallad inflammatorisk bröstcancer) och då läker inte inflammationen med antibiotika. Hudutslag på vårtgården kan vara symtom på Pagets sjukdom, och då kan det finnas områden med cancervävnad eller förstadier till cancer i bröstvårtan.

Nu för tiden är det rätt sällsynt att bröstcancer upptäcks först när den spridit sig och bildat metastaser. Metastaserna ger olika symtom beroende på var de befinner sig. Metastaser i skelettet ger till exempel smärta i de stora benen, medan metastaser i levern ger tyngdkänsla, aptitlöshet, illamående och viktnedgång.

Hormonella faktorer påverkar uppkomsten av bröstcancer. Om menstruationen börjar tidigt eller klimakteriet inträffar sent ökar risken för bröstcancer något. Att vara barnlös eller få sitt första barn  efter 30 års ålder medför också en ökad risk för bröstcancer. Hormonsubstitutionsbehandling mot klimakteriebesvär ökar risken för bröstcancer, i synnerhet om dbehandlingen är långvarig.

Levnadsvanor bedöms orsaka ungefär 30 procent av bröstcancerfallen. De största riskerna, som man själv kan påverka, är övervikt och alkohol. Hälsosamma matvanor och motion verkar skydda mot bröstcancer.

Strålbehandling mot bröstområdet som getts vid ung ålder ökar risken för bröstcancer. Patienter som har fått strålbehandling mot bröstområdet rekommenderas vanligen uppföljning av brösten. Uppföljningen omfattar oftast ultraljuds- eller magnetundersökning eller mammografi med ett till två års mellanrum.

Om du har en knöl i bröstet undersöker läkaren bröstet och skickar dig på en röntgenundersökning som kallas mammografi. Om mammografin ger misstanke om cancer görs en ultraljudsundersökning vid behov.

I specialfall kan bröstet undersökas med magnetkamera. I samband med dessa undersökningar tas vid behov ett nålprov eller vävnadsprov från knölen, för att ta reda på om det är en elakartad förändring.

Om någon av undersökningarna visar att det är cancer hänvisas du till operation.

Om läkarundersökningen, mammografin, ultraljudsundersökningen och nålprovet tyder på en godartad förändring följer man upp tumören. I praktiken görs undersökningar och palpation av bröstet (att känna med handen) med 1–2 års mellanrum. Ifall det uppkommer nya symtom eller förändringar i bröstet görs undersökningarna tidigare.

Den bästa metoden för att konstatera godartade cystor är ultraljudsundersökning. Cystan undersöks vanligen också med mammografi eftersom det ibland kan förekomma cancer i samband med cystor. Cystvätskan undersöks med mikroskop. Om cystan ger symtom töms den med en nål.

Om det kommer klar eller blodig vätska från bröstvårtan undersöks orsaken genom att spruta in kontrastmedel i mjölkgången. Undersökningen kallas galaktografi eller duktografi. Genast efter insprutningen görs en mammografiundersökning som kan avslöja en tumör inne i mjölkgången.

Bröstcancer kan delas in i fyra biologiska undergrupper.

• Luminal A-cancer
• Luminal B-cancer
• HER2-positiv cancer
• Trippelnegativa undergrupper

Indelningen görs vanligen utifrån förekomsten av östrogen- och progesteronreceptorer (ER och PR), förekomst av HER2-tillväxtfaktor samt hur snabbt cancercellerna delar sig.

Hormonrecptorerna ER och PR som visar hormonkänslighet förekommer i så kallade luminala bröstcancrar. Luminala cancerceller påminner om de celler som täcker insidan av mjölkgångarna. I luminal cancer av undergruppen A befinner sig bara en liten del av cellerna i delningsfasen, medan cellerna i luminal B-cancer delar sig livligare.
Vid HER2-positiv bröstcancer finns det en ökning av tillväxtfaktorn HER2 som gör att cellerna delar sig oftare. Trippelnegativa undergrupper saknar hormonreceptorer och HER2-tillväxtfaktorer.

Bröstcancer klassificeras också efter vävnadstyp. De vanligaste är NST alltså Invasive breast carcinoma of no special type (70–80 %) och lobulär 10-15 %) bröstcancer. De har en liknande prognos, men den lobulära cancern utvecklar sig på ett diffust sätt och kan vara svår att tolka genom mammografi- och ultraljudsundersökningar.

Klassificering enligt utbredning

Valet av behandling av bröstcancer och patientens prognos beror i första hand på hur utbredd tumören är, vilket anges med den så kallade TMN-klassificeringen. I TMN-klassificeringen anger T (tumor) hur djupt tumören har trängt in i sin omgivning, N (node) dess spridning till närliggande lymfkörtlar och M (metastasis) eventuella metastaser. Lymfkörtlarna är små bönliknande filter som lymfan strömmar igenom.

Det förekommer tidiga så kallade in situ-former av bröstcancer, där de elakartade cellerna inte har trängt djupare in i bröstvävnaden utan bara finns inne i mjölkgångarna eller körtelsegmentet. Förstadium till cancer i mjölkgångarna kallas duktalt carcinoma in situ (DCIS), medan förstadium till lobulär bröstcancer kallas lobulärt neoplasia in situ (LIN). Förstadier till bröstcancer bildar inte metastaser och deras prognos är god.

Bröstcancer sprider sig typiskt till skelettet, lungorna, levern eller hjärnan.

Klassificering av bröstcancer enligt tumörens utbredning

T1N0            Tumörens diameter är högst 2 cm (T1) och det finns ingen cancervävnad i armhålans lymfkörtlar (N0).

T2N0            Tumörens diameter är 2,1–5 cm och det finns ingen cancervävnad i armhålans lymfkörtlar.

T3N0            Tumörens diameter är mer än 5 cm och det finns ingen cancervävnad i armhålans lymfkörtlar.

T1–3N1           Tumörens diameter som ovan och det finns cancervävnad i armhålans lymfkörtlar.

T4N0–2 och T1–3N2–3     T4 innebär en tumör som växt in i huden eller bröstkorgen. Vid N2-tumörer finns det sammanväxta lymfkörtlar med tumörvävnad i armhålan och i klass N3 har cancern spritt sig till lymfkörtlarna vid bröstbenet.

M1                Tumören har redan när den upptäcks hunnit bilda metastaser utanför lymfkörtlarna.

Vid sidan av utbredning inverkar också cancercellernas grad av differentiering (gradus) på valet av behandling och på behandlingsresultatet. Differentieringen beskriver hur mycket tumörcellernas sätt att växa, utseende och celldelning avviker från normal bröstvävnad.

Bröstcancer indelas i tre differentieringsgrader (gradus 1–3) som bestäms genom mikroskopisk undersökning. Ju högre differentieringsgrad cancercellen har, alltså ju mer den liknar normal cellstruktur – desto långsammare växer den eller desto senare sprider den sig. Gradus 1 innebär en cancertyp med god prognos som ligger närmare normalvävnaden och gradus 3 en cancertyp med dålig prognos och rikligt med celler som delar sig. Gradus 2 är en mellanform.

Innan behandlingen inleds klassificeras bröstcancern enligt biologiska prognosfaktorer och hur utbredd den är. Behandling av bröstcancer består ofta av operation, strålbehandling och läkemedelsbehandling som cytostatika, hormonella behandlingar och i specialfall antikroppsbehandling.

Du rekommenderas vissa behandlingar och valet beror på vilken typ av cancer du har och hur mycket den spridit sig.

Operation vid bröstcancer

Före operationen bedömer man om det behövs adjuvant, alltså understödjande läkemedelsbehandling, om läkemedelsbehandlingen ska inledas före operationen (neoadjuvant behandling) om strålbehandling behövs och hur brådskande behandlingen är. Operation är oftast det primära sättet att behandla lokal bröstcancer.

Bröstbevarande operation

Den primära kirurgiska metoden är bröstbevarande operation. Avsikten med bröstbevarande kirurgi är att avlägsna tumören eller tumörerna med fri marginal. Strålbehandling minskar risken för lokala återfall i den kvarvarande vävnaden och är därför en viktig del av bröstbevarande kirurgi. Bröstbevarande operation i kombination med strålbehandling leder till en lika god överlevnadsprognos som mastektomi, dvs. en operation där hela bröstkörtelvävnaden avlägsnas. Snabbare återhämtning och bättre livskvalitet för patienten är andra fördelar med bröstbevarande kirurgi.

Målet är avlägsna tumören samtidigt som bröstets form bevaras eller optimeras, och operationen planeras alltid individuellt. Genom plastikkirurgiska tekniker (onkoplastisk kirurgi) är bröstbevarande kirurgi ofta möjlig också vid större och multifokala tumörer. Med neoadjuvant behandling kan cancertumören också möjligen krympas vilket gör att bröstet kan bevaras även om bedömningen ursprungligen varit att avlägsna bröstet.

Mastektomi – att operera bort bröstet

Mastektomi väljs om tumörområdet är så stort att man med bevarande kirurgi inte kan uppnå tillräckliga fria marginaler eller ett godtagbart estetiskt resultat. Mastektomi bör också utföras ifall patienten önskar det även efter att ha fått grundlig information om operationsmetoderna, deras fördelar och nackdelar. Utöver detta bör mastektomi övervägas ifall det inte är möjligt att ge strålbehandling. Sådana orsaker är bland annat att patienten fått strålbehandling tidigare (vid tidigare bröstcancer eller Hodgkins lymfom), tidig graviditet, vissa autoimmuna sjukdomar samt ovanlig inflammatorisk bröstcancer. Mastektomi övervägs också hos patienter med hög risk att få cancer. Att operera bort bröstet hos en i övrigt frisk patient ”för säkerhets skull” är mycket sällan motiverat.

Då man fattat beslut om att ta bort bröstet överväger man om en eventuell rekonstruktion av bröstet görs samtidigt eller först efter tilläggsbehandlingen (adjuvant behandling). Vid mastektomi avlägsnas hela bröstkörtelvävnaden antingen med huden, eller så att huden bevaras för rekonstruktionen.

Ett bröst kan återskapas genom olika lambåtekniker – det vill säga med patientens egen vävnad – med implantat eller fettransplantation. Dessa metoder kan också kombineras. Plastikkirurgen och patienten väljer rekonstruktionsmetod tillsammans. Vilken teknik som används bestäms bland annat av storleken på det kvarvarande bröstet, mängden vävnad i bröstkorgens vägg, eventuell tidigare strålbehandling och patientens kroppsbyggnad.

Det går inte skapa ett bröst som ser ut och känns exakt på samma sätt som det gamla, men resultatet är oftast kosmetiskt tillfredsställande och du slipper använda protes. Ibland kan man också omforma det friska bröstet i samband med en rekonstruktion, speciellt om bröstet är väldigt stort. En rekonstruktion hindrar varken uppföljning av bröstcancern eller försämrar prognosen.

Lokalt återfall av bröstcancer som konstaterats efter bröstbevarande operation och strålbehandling behandlas ofta med mastektomi. Ibland är det möjligt att utföra en ny bröstbevarande operation i samma bröst. I samband med mastektomin går det ofta att göra en direktrekonstruktion förutsatt att ditt allmäntillstånd tillåter det. Efter mastektomin strävar man efter att operera bort ett lokalt återfall i ärret eller på bröstkorgen med tillräckliga fria marginaler.

Axillkirurgi – operation i armhålan

Om cancern spridit sig till lymfkörtlarna i armhålan är det en viktig faktor för prognosen vid bröstcancer. För att se om cancern spridit sig till lymfkörtlarna i armhålan görs först en ultraljudsundersökning före operationen. Om ultraljudet visar lymfkörtlar med misstänkta förändringar tas ett nålprov från den mest misstänkta.

Om det i samband med ultraljudsundersökningen inte hittas något avvikande i armhålan gör man vanligen en undersökning av portvaktskörteln (portvaktkörtelbiopsi) i samband med bröstoperationen. Det innebär att man avlägsnar den lymfkörtel eller de lymfkörtlar som lymfan från bröstet passerar först. Den eller dessa ger en mycket god bild av hela lymfkörtelområdet i armhålan.

Om operationen är förstahandsbehandling undersöks portvaktskörtlarna vanligen först efter operationen. Om man upptäcker metastaser i de borttagna lymfkörtlarna behandlas de oftast med läkemedels- och strålbehandling. Portvaktskörtlarna undersöks under operationen ifall patienten inte kan få strålbehandling av lymfkörtelområdet, eller om operationen görs efter neoadjuvant behandling. Om man hittar cancer i lymfkörtlarna över ett visst område görs en tömning av armhålan (axillutrymning) vilket innebär att man avlägsnar lymfkörtlarna i armhålan.

Om det vid en finnålsbiopsi (nålprov) av en lymfkörtel i armhålan som gjorts i samband med en ultraljudsundersökning konstaterats cancer, blir du ofta först hänvisad till neoadjuvant behandling. Genom denna behandling kan cancern i lymfkörtlarna försvinna helt hos en stor andel av de patienter vars bröstcancer vid diagnos hade spritt sig till armhålans lymfkörtlar. Därför kan man efter neoadjuvant behandling i de flesta fall göra en riktad axillär lymfkörteldissektion (lymfkörtelborttagning) i stället för en axillutrymning. Med hjälp av ett nålprov markeras lymkörtelmetastasen innan den neoadjuvanta behandlingen, och den markerade lymfkörteln avlägsnas sedan i samband med portvaktskörtelundersökningen efter den neoadjuvanta behandlingen. Alla borttagna lymfkörtlar undersöks under operationen och ifall det inte hittas cancerceller i dem behöver ingen axillutrymning göras.

En axillutrymning görs däremot direkt om man genom ett nålprov hittat metastaser i din armhåla och du opereras som förstahandsbehandling. Vid inflammatorisk cancer gör man alltid en axillutrymning oavsett fynd vid bilddiagnostik eller nålprov från armhålan.

Vid axillutrymning av armhålan kan armens lymfcirkulation störas, vilket kan leda till att armen senare sväller upp. Du kan förebygga svullnaden genom att stretcha och röra på armen.

Strålbehandling

Strålbehandling är joniserande strålning som påverkar speciellt celler som är i delningsfasen, och förstör därför främst cancerceller.

Även om den synliga tumören har avlägsnats kirurgiskt kan det finnas cancerceller kvar på bröstområdet och i de närliggande lymfgångarna. Strålbehandling minskar risken för lokala återfall och förbättrar därmed patientens prognos.

Efter en bröstbevarande operation rekommenderas i praktiken alltid strålbehandling. Om man hittat tumörvävnad i armhålans lymfkörtlar ges strålbehandling också i armhålan och området kring nyckelbenet.

Det är inte alltid nödvändigt med strålbehandling efter att bröstet har avlägsnats. Strålbehandling rekommenderas ändå om det har funnits mycket tumörvävnad i armhålornas lymfkörtlar eller när det finns ovanligt hög risk för återfall. I sådana fall riktas strålbehandlingen mot bröstkorgsväggen på den opererade sidan, armhålan, det lymfatiska området bredvid bröstbenet och kring nyckelbenet.

Området där man ger strålbehandling efter en bröstcanceroperation planeras individuellt utifrån en planeringsbild av bröstkorgsområdet som tas med datortomografi. Strålbehandling ges fem gånger per vecka och behandlingen tar några minuter per gång. Behandlingen räcker oftast sammanlagt 1–3 veckor beroende på tumören och strålbehandlingstekniken. Vid behov kan andningsstyrd strålbehandling användas för att minska stråldoserna till hjärtat och lungorna.

Den strålbehandling som ges efter en bröstcanceroperation orsakar rätt få direkta biverkningar. De vanligaste är hudirritation som brukar lugna sig inom några veckor, och trötthet, som kan lindras av motion. Ofta fortsätter patienterna arbeta under behandlingsperioden. Majoriteten av de biverkningar strålbehandling orsakar är övergående.

Läkemedelsbehandlingar

Man lyckas vanligen avlägsna all synlig tumörvävnad i samband med operationen. Cancerceller kan dock ha spritt sig till andra delar av kroppen före operationen antingen via lymfkärlen eller blodomloppet.

Läkemedelsbehandling efter operation, alltså adjuvant läkemedelsbehandling, rekommenderas om risken att sjukdomen återkommer är över tio procent under tio år. Adjuvant läkemedelsbehandling (tilläggsbehandling eller understödjande behandling) minskar risken för att bröstcancern kommer tillbaka och förlänger därmed patienternas medellivslängd.

Adjuvant behandling rekommenderas vanligen om man har hittat tumörvävnad i armhålans lymfkörtlar eller om risken för återfall är hög. Adjuvant behandling kan bestå av hormonella behandlingar, cytostatika och antikroppsbehandlingar. Vissa patienter med hormonreceptorpositiv och HER2-negativ bröstcancer, som enligt klinisk bedömning rekommenderas adjuvant cytostatikabehandling, kan avstå från behandlingen ifall ett genprofiltest visar att patienten inte har nytta av det.

Läkemedelsbehandling som ges innan operationen, neoadjuvant behandling, används om tumören växt in i sin omgivning så att den inte kan opereras, om den är för stor för att opereras eller vid inflammatorisk bröstcancer. Neoadjuvant läkemedelsbehandling används också vid trippelnegativ och HER2-positiv bröstcancer som spridit sig till lymfkörtlarna i armhålan.

Vid behandlingen används samma cytostatika som efter en operation. Man kan också använda hormonell behandling om tumören är hormonberoende eller om cytostatikabehandling är alltför tung för patienten.

Cytostatika

Cytostatika är mediciner som förstör cancerceller. Cytostatika tar sig ut i kroppen via blodomloppet.

Cytostatikabehandling kan inledas med en sorts cytostatika eller en kombination av flera. Vid behandling av bröstcancer används oftast docetaxel eller AC-, EC-, CEX-, TX-, TC- eller CMF-kombinationer. De här kombinationerna innehåller doxorubicin (A), cyklofosfamid (C),

kapecitabin (X), docetaxel (T), 5-fluorouracil (F) och epirubicin (E) eller metotrexat (M). Läkemedlen ges intravenöst via dropp på en poliklinik 6 (–8) var tredje eller fjärde vecka, förutom kapecitabin som tas hemma i tablettform vanligen i tvåveckorsperioder.

Droppet ges under ungefär en och en halv timme, varefter patienten kan gå hem. En del patienter jobbar under behandlingsperioden eller är borta från jobbet några dagar i samband med behandlingen, men största delen är sjukskrivna under hela behandlingsperioden.

Cytostatikabehandling orsakar ofta biverkningar som i de flesta fall är övergående.

Cytostatika används också vid behandling av spridd bröstcancer, ifall hormonell behandling inte räcker. I praktiken är det ofta fråga om hormonoberoende (receptornegativ) cancer, metastaser som växer snabbt eller stora metastaser i lungorna eller levern.

Målinriktade läkemedel alltså precisionsläkemedel

Ungefär 10–15 procent av bröstcancerpatienterna har en tumör med en replikering av HER2-genen. Som adjuvant behandling för de här patienterna kan man också använda antikroppen trastuzumab eller en kombination av trastuzumab och pertuzumab, intravenöst eller som en injektion under huden.

Behandlingen ges vanligtvis i början i samband med cytostatika med tre veckors mellanrum, och efter cytostatikan ges enbart behandlingen i upp till ett år. HER2-precisionsläkemedel kan ibland orsaka hjärtsvikt, och därför övervakas hjärtfunktionen hos patienter som får de här läkemedlen. I vissa fall kan man också överväga precisionsläkemedlet neratinib efter trastuzumab.

I synnerhet vid HER2-positiv bröstcancer ges neoadjuvant cytostatikabehandling ofta i kombination med trastuzumab och pertuzumab. Efter neoadjuvant behandling kan patienter som fortfarande har cancerceller i den vävnad som avlägsnats vid operationen få tilläggsbehandling med HER2-precisionsläkemedel.

Precisionsläkemedel som behandling vid spridd bröstcancer: vid HER2-positiva fall kan man också använda trastuzumab eller pertuzumab eller i tablettform lapatinib eller tukatinib. Utöver det kan man använda en behandling som kombinerar trastuzumab och cytostatika i samma läkemedel (trastuzumab-emtansin eller trastuzumab-deruxtekan). De här läkemedlen doseras intravenöst. Trastuzumab-deruxtekan har visat effekt också i behandling av spridd låggradigt HER2-positiv bröstcancer.

Vid trippelnegativ (ER-, PgR- och HER2-negativ) bröstcancer med hög risk för återfall kan ett immunologiskt läkemedel (pembrolizumab) användas som neoadjuvant behandling i kombination med cytostatika. Efter operation kan pembrolizumab ges som adjuvant behandling utan cytostatika, särskilt om det fortfarande finns cancerceller i den vävnad som avlägsnats vid operationen. Användning av det immunologiska läkemedlet förutsätter att det inte finns sjukdomar som gör att läkemedlet inte kan användas, såsom inflammatorisk tarmsjukdom.

Också i den inledande behandlingen av trippelnegativ bröstcancer kan ett immunologiskt läkemedel (atezolizumab eller pembrolizumab) användas i kombination med cytostatika, om patologen bedömer att tumörvävnaden är mottaglig för immunterapi. Som andra linjens behandling kan ett antikroppskonjugat, sacituzumab govitecan, användas.

Som ett nyare målinriktat läkemedel kan alpelisib kombineras med hormonell behandling vid behandling av spridd hormonreceptorpositiv och HER2-negativ bröstcancer där tumören har en PIK3CA-mutation. Dessutom kan olaparib användas vid behandling av BRCA1/2-genbärare med HER2-negativ bröstcancer med hög risk för återfall eller spridd bröstcancer.

Hormonell behandling

En del bröstcancerceller använder sig av kroppens egna hormoner, i praktiken östrogen. Avsikten med hormonell behandling är att förhindra östrogenets inverkan.

Vid hormonkänslig (s.k. receptorpositiv) bröstcancer kan hormonell behandling användas antingen som enda läkemedelsbehandling eller efter cytostatikabehandling. Även antiöstrogen (tamoxifen) eller aromatashämmare kan användas som hormonell behandling.

Vid hormonell behandling av unga kvinnor används oftast tamoxifeneller alternativt exemestan och hormoninjektioner. Hos patienter som passerat klimakteriet kan man också använda antingen tamoxifen eller aromatashämmare.

Aromatashämmarnas effekt baserar sig på deras förmåga att förhindra östrogenproduktion utanför äggstockarna. De fungerar bara ifall patienten har genomgått klimakteriet eller äggstockarnas funktion har avslutats på konstgjord väg.

Hormonell behandling räcker vanligtvis fem år, ibland upp till tio år. Vid hormonell behandling av bröstcancer med hög återfallsrisk kan cikliber såsom abemaciclib eller ribociklib läggas till.

Som primär hormonell adjuvant behandling av bröstcancer hos män används tamoxifen.

Hormonell behandling av bröstcancer som kommit tillbaka: Hormonreceptorpositiv bröstcancer som kommit tillbaka behandlas oftast i första hand hormonellt. Den hormonella behandlingen kan intensifieras genom att lägga till en ciklib; ribociklib, palbociklib eller abemaciclib. Vid spridd cancer kan olika hormonella behandlingar och cytostatika användas turvis. Man kan också följa upp sjukdomens tillstånd utan behandling mellan behandlingsperioderna.

Behandling av symtom

Det går att behandla symtom orsakade av bröstcancer. Man försöker hitta den det smärtlindrande läkemedel som fungerar bäst för varje patient.

Vid behandling av metastaser i skelettet kan man använda bisfosfonater eller denosumab som stärker skelettet och lindrar smärtan. Lokal strålbehandling lindrar också oftast effektivt smärta i skelettet.

Hjärnsymtom kan minskas eller förhindras med strålbehandling och kortisonpreparat. Strålbehandling lugnar också oftast ner metastaser på huden eller i lymfkörtlarna. Ibland kan metastaser i lungorna eller lungsäcken producera vätska som fyller lungsäcken och gör det svårare att andas. Det här kan lindras genom att avlägsna vätska ur lungsäcksutrymmet med en tunn nål vid behov. Alternativt kan man under lokalbedövning föra in en långtidskateter i lungsäcken, vilket gör det möjligt för patienten att själv eller med hjälp av en anhörig eller vårdpersonal, tömma vätskan hemma.

Behandling av klimakteriesymtom och bröstcancer: Hormonella behandlingar (substitutionsbehandlingar) som innehåller östrogen och gulkroppshormon (progestin) eller endast östrogenbehandling ökar risken för återfall vid bröstcancer, varför de inte rekommenderas för personer som haft bröstcancer.

Graviditet, amning och bröstcancer: Det är ofta svårt att upptäcka bröstcancer under en graviditet, eftersom brösten är svullna och man försöker undvika röntgenundersökningar. Man kan vid behov utföra mammografi, förutsatt att magen skyddas. Ultraljudsundersökning är trygg och ger inga biverkningar.

Det går att operera bröstet och armhålan och undersöka portvaktskörteln också under graviditeten. Man kan ge cytostatikabehandling under den senare delen av graviditeten, om det anses som nödvändigt. Strålbehandling ges vanligen inte under graviditeten, utan först efter förlossningen.

Cytostatikabehandlingar kan leda till nedsatt fertilitet speciellt hos kvinnor över 30.

Patienten kan sällan amma med det behandlade bröstet efter en bröstbevarande operation och strålbehandling. Däremot fungerar amningen normalt med det andra bröstet.

Lymfterapi: Med lymfterapi kan man behandla svullnad under huden i armen (lymfödem), som kan förekomma efter bröstcanceroperation och strålbehandling.

Titta på våra  lymfajumppa-video på youtube (på finska)

Uppföljningsskedet börjar då behandlingarna är över. Det finns ingen enhetlig modell för uppföljning efter bröstcancer, och uppföljningen kan genomföras lika säkert inom primärvården som inom specialistvården. Studier har inte visat några fördelar med regelbundna uppföljningsbesök. Därför har man i många enheter övergått till symtombaserad uppföljning, där besök sker mer sällan och patienten har möjlighet att enkelt kontakta vården vid behov. Patienter uppmuntras att ta kontakt vid alla symtom som kan tyda på återfall eller vid biverkningar av behandlingen. Undersökningar och läkarbesök ordnas vid behov.

Baserat på forskningsunderlag är den största nyttan i uppföljningen mammografiuppföljning. Målet med mammografiuppföljning är att upptäcka återfall av bröstcancern tidigt, för då kan behandlingen vara kurativ (botande). Av samma orsak är det viktigt att följa upp också det andra bröstet.

Det rekommenderas att man går på mammografiundersökningar minst vartannat år. Det lönar sig också att utnyttja de nationella[PS1]  mammografiscreeningarna. En mammografiundersökning kan vid behov kompletteras med en ultraljudsundersökning av brösten eller operationsområdet. I särskilda fall används magnetundersökning (MRI) i uppföljningen. Om båda brösten är bortopererade behövs det inga bilddiagnostiska undersökningar i uppföljningssyfte.

Under uppföljningen försöker man också upptäcka eventuella sena biverkningar och behandla dem.

Återfall

60 procent av återfallen vid bröstcancer uppkommer inom de fem första åren efter operationen. Ibland kan återfall vid bröstcancer förekomma först flera år eller till och med årtionden senare.

De vanligaste platserna för återfall är området kring operationsärret, armhålan, området ovanför nyckelbenet, skelettet, lungorna, levern och hjärnan. Återfall på huden syns som ett rött utslag med ojämna kanter eller lokala hudknölar. Också förstorade lymfkörtlar i armhålan eller kring nyckelbenet kan vara ett tecken på återfall.

Noggrannare undersökningar behövs om man misstänker att bröstcancern kommit tillbaka. I sådana fall tar man en lungbild, gör en ultraljudsundersökning av magen och en isotopkartläggning och eventuellt en röntgenundersökning av skelettet. Ibland behövs dessutom datortomografi (skiktröntgen) eller magnetundersökning. Också laboratorieundersökningar kan behövas.

Prognos

Det går inte att fastställa en exakt prognos för en enskild patient. Man kan ändå uppskatta risken för återfall av cancern genom så kallade prognostiska faktorer. Den viktigaste faktorn för att förutsäga återfall är förekomst av cancer i armhålans lymfkörtlar. Andra faktorer som ökar risken för återfall är stora tumörer, avsaknad av hormonreceptorer, dålig differentiering och stor delningshastighet hos cancercellerna samt om patienten är ung.

Sannolikheten för återfall är väldigt liten ifall tumören är mindre än en centimeter i diameter, hormonberoende och om det inte finns cancer i lymfkörtlarna.

Av de biologiska undertyperna är HER2-positiv och trippelnegativ bröstcancer de mest aggressiva, men även luminal typ B har en högre benägenhet för återfall jämfört med den lugnare luminal typ A.

Om bröstcancern har spridit sig med metastaser till andra delar av kroppen, kan sjukdomen inte botas permanent.

Prognosen för bröstcancer har blivit bättre hela tiden eftersom cancerfallen upptäcks tidigare och behandlingsmetoderna har utvecklats. För närvarande är 92 procent av bröstcancerpatienterna vid liv fem år efter att sjukdomen har konstaterats. Största delen av dem tillfrisknar fullständigt.